—、骨科学基础
(一)??骨的结构、生理化学
1．骨的细胞各有何结构特点?各完成哪些功能?
骨组织中含有三种细胞，即骨细胞、成骨细胞和破骨细胞。成骨细胞是骨形成、骨骼发育与成长的重要细胞。光镜下细胞呈立方形或矮柱状，胞浆丰富，呈强嗜碱性。核大呈圆形常偏于一侧，核仁清晰可见。碱性磷酸酶染色呈强阳性。电镜下可见胞浆内发达的粗面内质网和高尔基复合体、线粒体。细胞表面有少量微绒毛，当其转变为骨细胞时，微绒毛变粗变长。成骨细胞的主要功能是产生胶原纤维、粘多糖和糖蛋白等，在细胞外形成骨的有机质，称为类骨质。随着类骨质增多、钙化，成骨细胞转化为骨细胞。此外，成骨细胞还能分泌基质小泡，促进类骨质的钙化。
骨细胞来源于成骨细胞，可以分为幼稚、成熟及老化三个阶段。幼稚型骨细胞具有成骨细胞的一些结构形态，仍能产生骨基质。骨细胞突起伸长并通过骨小管形成细胞间交通，细胞位于骨陷窝内。随着骨细胞的成熟，脑浆内的线粒体，粗面内质网和高尔基体数量减少，胞体变小。老化的骨细胞则胞体进一步变小，细胞核固缩，染色质深染，胞浆内细胞器少，骨陷窝较大。老化的骨细胞在降钙素的作用下，仍可转化为成熟的骨细胞。骨细胞在甲状旁腺素作用下可以使骨溶解，称为骨细胞性骨溶解；而在较高水平降钙素作用下又可成骨，在正常生理状况下，骨细胞性溶骨和成骨处于动态平衡。
破骨细胞胞体积较大，直径可达30~100μm，胞浆内有大量短棒状的小线粒体。内质网较多，但散在，可见高尔基复合体、溶酶体，电镜下可见质膜折叠形成的皱折缘和相邻的清亮区，二者构成破骨细胞的重吸收装置，可以提供一个局部酸环境，使骨质溶解并被吸收。破骨细胞的另一结构特点是含有多量细胞核，平均20个左右，多者可达—上百个。破骨细胞的主要功能是吸收骨，一个破骨细胞可以吸收100个成骨细胞所形成的骨质。
2．骨基质主要包括哪些成分?有何作用?
骨基质包括有机质和无机质两类。有机质中90％为I型胶原蛋白，其余为无定形的均质状物质，如：蛋白多糖、糖蛋白、唾液蛋白及少量脂质等。胶原是骨的结构基础，并使其具有一定的强度，而非胶原性有机质则参与胶原的矿化过程。
无机质在儿童骨干重量中占50％，而在成人则占65％以上。无机质主要包括羟磷灰石和胶体磷酸钙，以结晶状态沉积于胶原上，这种结晶呈针状或柱状，长约20~40μm，宽约3~6μm，在胶原中衔接成链，并沿其长轴呈平行方向排列。无机质与胶原相结合，使骨骼既有一定的硬度，又有一定的弹性。
3．编织骨和板层骨各有何结构特点?
编织骨主要存在于未成熟骨中，其骨细胞不成熟，体积大，数量多，排列不规则，缺乏骨小管系统，胶原纤维粗大，排列多无序，呈编织状，仅有少数呈束状平行排列。板层骨则存在于成熟的密质骨和松质骨中。骨细胞成熟，体积小，数量少，散在而有规律地分布于胶原纤维中，有完整的骨小管系统。胶原纤维排列成板层状，板层的厚度在3~7μm左右。
4．骨的血液供应有何特点?有何临床意义?
不同种类的骨血管分布不同。长骨的动脉供应包括滋养动脉、干骺端动脉、骺动脉及骨膜动脉，其中滋养动脉大约提供50％~70％的供血量。滋养动脉穿入髓腔后向两侧骨端分支，与骨骺动脉及干骺端动脉的分支形成吻合，同时在骨髓腔内形成内骨膜网，再发出穿支进人骨皮质，与骨膜动脉的分支或毛细动脉形成吻合。而长骨的静脉则首先回流到骨髓的中央静脉窦，然后再经与滋养动脉、骺动脉和干骺端动脉伴行的静脉出骨。
不规则骨、扁骨和短骨的动脉则来自骨膜动脉或／和滋养动脉。
在临床上遇到长骨干骨折需手术治疗时，应注意保护滋养动脉和骨膜，以免影响骨折的愈合。
5．骨骼有神经支配吗？
骨骼与机体其它任何组织相同，也是有神经支配的。骨的神经纤维有两类，一是内脏传出纤维，多伴滋养血管进入骨内分布于血管周围，调节血管功能，刺激及调节骨髓造血。另一是躯体传入纤维，主要分布于骨膜、骨内膜、骨小梁及关节软骨深面，对牵张刺激最敏感，如骨膜的神经分布丰富，当产生骨脓肿、骨肿瘤或骨折时常引起剧烈疼痛。
6．钙、磷在体内是如何代谢的?
　钙是人体必不可少的物质，是骨盐的主要成份。人体含钙量约l.0千克左右，其中99％存在于骨中，加强骨的强度，被称为稳定钙，而另一部分为不稳定钙，在细胞内发挥第二信使作用，参与多种酶活性的调节，有细胞膜稳定性作用，是参与凝血系统，保持神经—肌肉兴奋性，调节电解质平衡等不可缺少的物质。
钙主要从小肠吸收，食物中的钙经过消化后变成游离钙才能被吸收。钙的吸收包括依赖于维生素D的主动过程和被动弥散过程。除维生素D外，甲状旁腺素、大剂量降钙素、生长激素、性激素均可促进肠钙吸收，而肾上腺皮质激素和甲状腺素则可减少肠钙吸收。此外，肠道酸性环境有利于钙盐溶解，而碱性环境则不利于钙的吸收。钙主要经过肾脏，少量经肠道排泄。尿钙的排泄与肾小球的滤过和肾小管的重吸收有关，而肾小管的重吸收又受多种因素影响，甲状旁腺素可能促进肾小管对钙的重吸收，降钙素可减少肾小管的重吸收，维生素D也可以促进钙的重吸收。此外，肾上腺皮质激素、利尿剂、磷酸盐、机体酸碱平衡失调等均可影响钙的排泄。
人体血钙在多种钙调节素的作用下，通过肠道、骨和肾脏维持平衡。
磷是机体的重要元素，占人体总重量的1％，占骨矿物质的8％，在骨中以羟基磷灰石的形式存在。软组织中的磷占总重量的1／5，是蛋白质、核酸、多糖和类脂的重要组分。磷除了和钙一样构成骨、牙、参与神经传导、肌肉收缩和能量转运过程外，还与遗传有关。
磷的吸收也是在小肠内完成的，其跨膜运转包括主动过程和被动过程，以H2PO4-形式存在的磷最易运转。酸性环境有利于肠道磷的吸收，而钙则易与磷结合成难溶的磷酸盐阻碍磷的吸收。
磷的排泄也主要通过肾脏完成，首先经肾小球滤过，然后经肾小管重吸收。维生素D可明显地促进肠道磷的吸收，并减少其肾脏排泄。甲状旁腺激素可通过促进1，25(OH)214的合成而促进肠道磷的吸收，同时它可作用于肾小管减少磷的重吸收而促进磷的排泄。其它因素如降钙素、生长激素、甲状腺素、糖皮质激素等也可影响磷的代谢。如降钙素可抑制骨吸收、促进尿磷排泄而降低血磷；生长激素可增加肾小管对磷的重吸收；甲状腺素也可增加肾小管对磷的重吸收；肾上腺糖皮质激素则可以在大量、长期应用后抑制肠道磷的吸收，促进尿磷的排泄。
7．哪些维生素与骨代谢有关?
在维生素中与骨骼关系最密切的是维生素D。最重要的维生素D有两种形式，即维生素D2(骨化醇)和维生素D3(胆骨化醇)，前者是麦角固醇经紫外线照射后产生，后者是7-脱氢胆固醇经紫外线照射后产生。然而，由于维生素D2的前身麦角因醇不易在肠道吸收，而维生素D3的前身7-脱氢胆固醇在肝脏和皮肤合成，因此，血浆中维生素D多为D3形式。内源性和经肠道吸收的维生素D3入血后与蛋白质结合，被转运至肝脏，在肝细胞线粒体和微粒体25羟化酶作用下变成25(OH)D3。在生理浓度下25(OH)D3并无生物活性，当其被转运至肾脏后，在1a羟化酶和24羟化酶作用下羟化为1，25(OH)2D3和24，25(OH)2D3。而1，25(OH)2D3的活性最强。维生素D可以促进肠道钙、磷的吸收，减少肾脏对钙、磷的排泄，可促进新骨形成、钙化，又可促进骨中钙游离入血，使骨盐不断更新。
除维生素D外，维生素A、C也与骨代谢有关。维生素A为脂溶性维生素，可从食物中摄取，在体内可以促进成骨细胞功能活跃。维生素C则可促进胶原蛋白的形成、骨的矿化等。
8．激素对骨有什么影响?
有许多激素参与骨的代谢过程，如甲状旁腺激素、降钙素、性激素、肾上腺皮质激素、甲状腺素、生长激素等。其中以前两种作用最大。
甲状旁腺素(PTH)由甲状旁腺分泌，其主要作用是升高血钙降低血磷，通过增加肾小管对钙的重吸收，减少对磷的重吸收，促进骨的重建过程等，维持血浆钙的正常水平。甲状旁腺素的分泌受血钙、降钙素和维生素D的影响。特别是血钙浓度，在一定范围内降低则甲状旁腺素升高，表现为负反馈变化。而降钙素在超过生理水平时才能直接刺激甲状旁腺素分泌，l，25(OH)2D3浓度也需升高到一定程度时才可使甲状夯腺素分泌减少。甲状旁腺素对骨的作用主要表现为促进骨吸收。它对骨的各种细胞的共同作用表现为使细胞外钙进入胞浆和线粒体内钙释出，增加胞浆钙浓度。间叶细胞浆钙浓度增加，加快其向破骨细胞的转化，使后者数量增加。破骨细胞浆内钙浓度增加，产生大量柠檬酸和乳酸，降低骨基质的pH值，使骨盐溶解。同时，刺激溶酶体释放水解酶溶解骨基质。成骨细胞浆内钙浓度增加表现为有机质合成受阻，而骨细胞浆内钙浓度增加则表现为细胞器高度分化，骨细胞性骨溶解增加。但是当甲状旁腺素持续分泌又可引起一定程度的骨形成增加。
降钙素由甲状腺的滤泡旁C细胞分泌，这种分泌过程受多种因素影响，比较明确的是血钙浓度和甲状旁腺素水平。当血钙增高时降钙素分泌增加以降低血钙，维持其正常水平。而甲状旁腺素则被认为是降钙素的唯一拮抗激素，但对降低肾小管对磷的重吸收方面呈协同作用。至于甲状腺素、胰岛素、胰高血糖素、胃泌素及血镁等对降钙素的影响，尚存在很多有待研究的问题。降钙素对骨的作用主要是直接抑制骨吸收。它抑制破骨细胞的活性，减少其数量，同时也促进成骨过程，使骨钙释放减少，血钙被摄取进入新形成的骨质中，从而降低血钙。
此外，雌激素通过降钙素间接抑制破骨细胞活性，直接作用于成骨细胞促进骨形成，雄性激素、生长激素可促进骨的生长和发育，甲状腺素则可促进骨吸收的过程，肾上腺糖皮质激素则可减少成骨细胞数量，抑制骨胶原形成，并通过对维生素D的作用而减少肠道钙的吸收，增加肾脏钙的排泄。
　9．哪些酶与骨的关系密切?
酶是机体各种生命过程化学反应的催化剂，同样，它与骨代谢也有密切关系。而其中最重要的是磷酸酶。碱性磷酸酶除骨外，还来源于肝肾、小肠、胎盘等组织，而骨来源的碱性磷酸酶(ALP)主要由成骨细胞和软骨细胞产生。ALP是反应骨形成的指标，它参与骨有机质的形成，在骨矿化部位参与磷离子的形成，后者与钙离子结合形成骨盐；还可参与骨盐结晶的形成。此外，焦磷酸酶、ATP酶也参与骨的矿化过程。而酸性磷酸酶则是反应骨吸收的指标，来源于破骨细胞的酸性磷酸酶，因其有不受酒石酸抑制的特性，放又称为抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)，其活性反应破骨细胞功能。
(二)骨的发育、骨形成
10．在骨的发育过程中有几种骨化形式?
在骨的发育过程中通过两种形式成骨，一为膜内化骨，另一为软骨内化骨。膜内化骨主要发生于部分顶骨、颅底、面骨、锁骨等，其过程是间充质细胞直接分化为成骨细胞，成骨细胞产生骨基质并被包埋于基质中逐渐转化为骨细胞，同时骨基质发生矿化，形成骨小梁。软骨内化骨发生于四肢、脊柱、骨盆和部分颅骨等，其过程是间充质细胞聚集成团，分化成软骨，形成软骨雏形，继之初级骨化中心出现骨领形成，血管长入。骨髓腔形成，
次级骨化中心出现，骺板形成，最后骨增长、增粗并重建。
　11．骨是如何钙化的?
骨的钙化是指无机盐有序地沉积于有机质内的过程。首先是骨胶原基质的形成，继之通过成核作用，在多种物质如磷酸酶、蛋白多糖、粘多糖和其它离子的作用下，钙和磷相结合形成羟基磷灰石[Ca10(PO4)6(OH)2]，并沉积于胶原纤维的特定部位。在这一过程中基质小泡发挥重要的作用，它是成核作用的核心部位。最初沉积的磷酸钙盐是非晶体状的。以后逐渐形成羟基磷灰石结晶。并且晶体的方向基本与胶原纤维相平行。在骨的钙化过程中，甲状旁腺素、降钙素和维生素D也参与调节、提供适宜的血钙、磷浓度。
12．骨重建和塑型的特点是什么?
在骨的发育过程中，骨形成后骨的增长和增粗过程即为塑型过程，而骨单位的更新过程即为骨重建。塑型到成年后即停止，它主要通过骺板软骨生长(骨增长)，骨外膜成骨而骨内膜吸收骨(骨增粗)来完成；重建过程则持续终生，它一般有四个时期，即激活期、骨吸收期、骨形成期和静止期。成人骨单位重建约需4—5周时间，板层骨形成的速度约为每天1—2μm。
13．机械应力对骨有何影响?
骨的大小，形状和结构可因机械应力的变化而改变，即骨可根据应力的改变，在需要时形成骨，不需要时吸收骨。在反复承受高应力时，骨密度可以增加，相反在持续不负重情况下骨量将减少。
在骨折愈合过程中，压应力和张应力将有助于骨的形成，各方向均受同样的应力则易形成软骨，剪切应力则易形成纤维组织。因此，选择怎样的固定方法和材料，保证骨折端既保持适宜的力学环境，又不至于形成假关节，是骨折固定的关键问题。
14．骨诱导与骨传导各有何特点?
骨诱导是指一种组织或其提取物能使另一组织分化成骨的过程。如骨形态发生蛋白(BMP)能够在骨或骨骼肌中诱导成骨。而骨传导则是受区新生骨组织长入植入物的过程，这种新生骨不但可以长入生物性结构，还可以长入非生物活性结构，如陶瓷、高压消毒的无活性骨等。
　15．移植骨的转归如何?
移植骨的最终命运是通过爬行替代而被新生骨所取代，移植的松质骨比皮质骨易于被新骨取代，因为松质骨结构有利于营养物质的弥散，受区的血管肉芽组织也容易长入。取自自体的移植骨，特别是松质骨，在靠近受区部位易获得营养，故有部分骨细胞可以成活，有利于爬行替代的完成，而同种异体骨则无此特点。
移植骨植入受区后，首先表现为炎症反应，破骨细胞逐渐开始吸收暴露的植入骨，血管肉芽组织生长，同时在各种诱导因子作用下间充质细胞进一步分化为成骨或破骨细胞，逐渐形成新骨，新骨沿着植入骨的骨小梁长入，最终取代之。由于植入骨的来源、大小不同，爬行替代的时间也不同，到恢复骨的力学性能，需要2~20年时间。
(三)关节的结构和生化学
16．关节可分为哪几类?各有何特点?
全身的关节可分为四种类型，即纤维连结、软骨连结、骨性结合和滑膜关节。纤维连接是两骨间以纤维结缔组织相连，如胫腓下联合、棘间韧带等；软骨连结是两骨间借软骨相连，如椎间盘等；骨性结合则常由软骨或纤维连结骨化而成，如骶椎体间的融合；滑膜关节则是由关节面、关节囊和关节腔组成，为最常见类型，而且为了适应某些功能，滑膜关节还有一些特殊的辅助结构，如关节唇、关节盘(半月板等)和韧带等。
17．关节软骨有何结构特点?
关节软骨多数由透明软骨构成，少数由纤维软骨构成，其厚度约为2~7mm，表面覆以少量滑液，两关节面间摩擦系数小有利于活动。关节软骨无神经和血管，其营养主要来源于滑液和滑膜血管渗透作用。
关节软骨排列为四层，即表层、移行层、辐射层和钙化层。软骨基质中的胶原纤维大致排列为“拱型结构”，使其具有一定的强度和弹性。而蛋白多糖则可控制基质中的水分渗透，使占总重量80％的水分保存于软骨组织中，使软骨有很高的硬度和耐冲击力。
18．关节软骨有何生化特点?
关节软骨基质中主要有三种成分，即水、胶原和蛋白多糖。胶原与骨的不同是由三条相同的a链构成的II型胶原，其前身是在软骨细胞内的核蛋白体上合成，三条链结合成前胶原后分泌到细胞外，再聚合成胶原原纤维。II型胶原的原纤维比I型的细，使其在软骨中有最大的分布。软骨基质中另一重要组分是蛋白多糖，它是一类大的蛋白多肽分子，由透明脂酸蛋白核心、非胶原蛋白链及多糖侧链构成。多糖是指硫酸软骨素、硫酸角质素等葡糖胺聚糖半乳糖等，它们与蛋白核心或蛋白链以共价键相结合，称为蛋白多糖单体，单体再与透明质酸以非共价键构结合，形成分子量较大的蛋白多糖聚合体。它分布于软骨胶原网之间，控制水分量，提供软骨的耐压能力，同时又可以与胶原相连接直接提供软骨的力学性能。在软骨中含量最多的成分是水，近关节部最多，高达80％，越向深层水份越少，最深层为65％。水主要行在于软骨细胞外基质中，在软骨细胞和周围营养丰富的润滑液间形成相互交换，同时由于水占据于分子间隙内，当组织承受负荷而出现压力梯度时，水便可以自由流动，这种流动的水分约占70％，对软骨的力学行为的控制和关节的润滑有重要意义。
19．关节软骨随年龄变化有何特点?
关节软骨随年龄变化在老年时主要表现为退行性变和增生性改变。老年时关节软骨变得粗糙，失去光泽，表面胶原暴露，而关节四周则常出现增生并可能骨化，最终影响关节功能。
软骨的退变表现为软骨细胞活性降低，软骨基质产生减少和比例失调，软骨形成后硫酸软骨素含量高，而硫酸角质素含量低，其比例约为10：1，随着年龄增加和老化，硫酸软骨素逐渐减少，而硫酸角质素逐渐增加。此外，随着增龄，水的含量也逐渐减少，软骨的厚度逐渐变薄。
20．关节软骨的润滑是通过什么机制完成的?
滑膜关节能承受很大的负荷，在正常情况下软骨面极少有磨损，这说明关节软骨存在独特的润滑机制，而这种作用源于关节面上形成的滑液膜。从工程学角度来看，润滑作用有两种方式，一是边界润滑，一是液膜润滑。边界润滑是关节面上有一层润滑物分子，是一种特殊的糖蛋白，可以防止两关节面直接接触。两关节面的这种滑液膜层厚度约为1~100nm，能够承担负荷，有效地减轻摩擦耗损。当然在高度负荷时液膜可完全消失，使关节面直接接触。液膜润滑是利用一薄层润滑物使关节面分离，负荷由液膜压力支撑。它包括弹性水压润滑和压缩膜润滑。弹性水压润滑发生于两界面不平行的情况下，即不平行的界面作用于粘稠的液体时，液体对压缩界面产生上举力；压缩膜润滑则发生于两界面平行的情况下，当界面压缩时使润滑向外挤，这种压缩膜足以在短时间内承担负荷。
关节软骨在活动过程中通过吸收和渗透作用来调节液膜的厚度，以便产生最少的摩擦，而上述调节机制则同时发挥作用。
(四)骨与关节的临床病理
21．哪些疾病容易产生关节挛缩?
关节挛缩是指关节周围肌腱、韧带、关节囊、皮肤等软组织缩短而产生的关节活动受限。常见原因有神经系统疾病，如：脊髓灰质炎后遗症、截瘫等致关节活动减少；关节结核；化脓性关节炎；非化脓性关节炎，如类风湿性关节炎、血友病性关节炎等；关节部创伤、骨折；长期卧床的病人等。这些原因可以造成关节周围的软组织短缩，临床上最常见于膝关节。
　22．关节强直有何特征?
　滑膜关节失去主动与被动活动功能称为关节强直，它包括纤维性强直和骨性强直两种。纤维性强直表现为病变破坏关节软骨，使软骨下骨暴露，大量肉芽组织形成，并逐渐转变为成熟纤维组织，完全丧失关节功能，x线表现为关节间隙变窄、关节骨质破坏，临床表现为关节活动功能丧失，常见于关节结核晚期。骨性强直则表现为关节软骨被破坏以后，骨端间肉芽组织填充，并通过骨化而使两骨端连接，x线表现为骨端破坏，关节间隙模糊，有骨小梁通过关节间隙，临床上表现为关节功能完全丧失，常见于化脓性关节炎晚期和一些关节结核、类风湿性关节炎等病
人。
23．异位钙化和骨化的病理机制是什么?
　异位骨化是指骨外组织出现骨形成的现象。常发生于肌肉、肌腱、韧带、肾盂、血管壁、淋巴结等处。目前其发生机制尚不清楚。在胚胎阶段间充质细胞可以转化为前成骨细胞，于骨骼形成部位成骨，而在非骨骼部位则无前成骨细胞。而非骨骼部位间充质细胞在某种因素的作用下，则可产生具有生骨能力的细胞，产生异位骨化。如骨化性肌炎可能是成纤维细胞演变成成骨细胞而成骨，也可能是骨创伤产生骨形态发生蛋白转移至肌肉中，促进间叶细胞转化为成骨细胞，从而形成异位骨化。
(阎景龙) 
二、骨折与关节损伤概论
24．骨折的类型及意义何在?
骨折的分类，可根据骨折处是否与外界相通分为闭合性骨折和开放性骨折；根据骨折的形态和程度分为不完全骨折和完全骨折；根据复位后是否容易发生再移位分为稳定骨折和不稳定骨折。分类的意义在于指导治疗，如开放性骨折需及时处理，争取创口迅速愈合，使其变为闭合性骨折。
25．骨折后骨折段移位有哪些特点?意义何在?
大多数骨折均有移位，与暴力的作用，肢体的重量、肌肉牵拉力及搬运、治疗不当等因素有关。移位分5种：成角移位、侧方移位、缩短移位、分离移位、旋转移位。掌握了骨折不同移位的特点，可指导治疗，决定复位时所采取的方法。
　26．骨折的特殊临床表现有哪些?
　骨折的特殊临床表现有：
　(1)畸形：骨折段移位后，受伤部位的形态改变；
　(2)反常活动：在肢体没有关节的部位，骨折后可有不正常的活动；
(3)骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦时，可听到骨擦音或感到骨擦感。
以上3种表现发现其中之一即可确诊，没有发现上述特殊临床表现，不能除外骨折。
27．哪些骨折要求特殊位置的X线检查?
X线检查特殊位置：
(1)轴位：髌骨，跟骨，肩胛骨喙突，尺骨鹰嘴，腕关节，髋关节及足跖趾关节经常用轴位片来协助诊断。
(2)斜位：肩胛骨关节盂，腕舟状骨，腕大多角骨，胫腓骨近位关节常需拍斜位片。
(3)双侧对比X线片：肩锁关节半脱位，踝关节韧带松弛常需双侧对比方能诊断。
(4)开口位：可看到寰抠推脱位，齿状突骨折，齿状突发育畸形等病变。
(5)脊椎运动x线检查：了解椎间稳定情况。
断层摄影检查：可观察到病变的层面情况，如椎体爆裂性骨折等。
28．骨折有哪些辅助检查?其意义又有哪些不同?
(1)x线检查：可了解骨折的部位、范围、性质、程度和与周围软组织的关系，为治疗提供参考。指导骨折的整复、牵引、固定，观察治疗效果和病变的发展及预后的判断等。
(2)脊髓造影术：可确定脊柱骨折对椎管的影响范围和程度。
(3)CT扫描：从横断面图像观察脊柱、骨盆、四肢关节较复杂的解剖部位和骨折情况。
(4)放射性核素检查：可发现隐性骨损伤，特别是X线检查易造成漏诊的手、足、颅骨、肋骨等骨折。
(5)磁共振检查(MRI)：主要可检查骨折附近的软组织及韧带的损伤，半月板及间盘的损伤等。
29．骨折合并其它脏器的损伤如何处置?
骨折合并肺损伤可造成闭合性、开放性或张力性气胸，血胸、血气胸，可行开胸探查或胸腔闭式引流术。合并腹腔脏器损伤可造成肝脾破裂，需行肝脏缝合或脾切除术。也可能损伤膀胱、尿道或直肠，可采取保守或手术治疗。
30．骨折合并血管神经损伤及皮肤撕脱或缺损如何处理?
骨折合并血管损伤分不同的病理类型：血管断裂、血管痉挛、血管挫伤、血管受压、假性动脉瘤、动静脉瘘等。治疗原则是及时止血，纠正休克；在挽救伤员生命的基础上做好清创术；完善处理损伤血管，尽早恢复肢体循环，保全肢体，减少残废。
神经损伤分为神经断裂、轴突断裂、神经失用、神经刺激等类型，可根据不同类型采用手术或非手术疗法，争取恢复受损神经的功能。
骨折合并皮肤撕脱或缺损，可在清创术的基础上采用原位再植、游离植皮或转移皮瓣等技术覆盖创面。
31．骨折早期有那些并发症?如何预防?
早期并发症：休克、感染、内脏损伤、重要动脉损伤、脊髓损伤、周围神经损伤、脂肪栓塞等。早期输血、输液，及时行清创术，妥善的现场急救可预防并发症出现。
32．何谓脂肪栓塞?如何诊断及治疗?
脂肪栓塞是骨折的严重并发症，成人骨干骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，入血循环，引起全身各脏器血管内出现脂肪栓子。诊断：
(1)主要标准：皮下出血；呼吸系统x线病变；无颅脑外伤的神经症状。
(2)次要标准：动脉血氧分压低于8.0kPa；血红蛋白下降。
(3)参考标准：心动过速，脉快，高热，血小板突然下降，尿中脂肪滴及少尿，血沉快，血清脂肪酶上升，血中游离脂肪滴。
临床上有主要标准两项以上，或主要标准只有一项，而次要标准或参考标准在四项以上者，可以确诊。
治疗以对症治疗为主，保护重要脏器纠正缺氧和酸中毒，防止各种并发症。
　 33．骨折后期有哪些并发症?如何预防?
　后期并发症：坠积性肺炎、褥疮、损伤性骨化、创伤性关节炎、关节僵硬、缺血性骨坏死、缺血性肌挛缩等。
病人早期离床活动，对长期卧床病人加强护理，关节内骨折准确复位，防治骨筋膜室综合征等，可预防晚期并发症出现。
　 34．什么是骨折后骨坏死?如何预防?
骨折发生后，骨折段的血液供应被切断而致坏死时，称为骨折后骨坏死。多发生于血液供应不佳，软组织少的部位，如股骨颈骨折后由于股骨头血运减少而致股骨头坏死。骨折后准确复位，固定牢固且不破坏血运可减少骨坏死的发生。
35．何谓缺血性肌挛缩?如何预防及治疗？
缺血性肌挛缩是骨筋膜室综合征的严重后果，由于上、下肢的血液供应不足或包扎过紧超过一定时限，肢体肌群缺血而坏死，终致机化，形成疤痕组织，逐渐挛缩而形成特有畸形。
预防措施主要是尽早恢复肢体血运，避免石膏夹板固定过紧。
缺血性肌挛缩可用坏死肌肉切除、神经松解及功能重建等方法治疗。
36．哪些骨折易发生延迟愈合或不愈合?有哪些预防和治疗方法?
股骨颈骨折、肱骨下1／3骨折，胫骨下1／3骨折、腕舟骨骨折、尺骨下1／3骨折、腰椎峡部骨折易发生延迟愈合或不愈合。
预防方法：避免骨折端形成间隙，骨折早期复位；手法复位轻柔，尽量采用非手术复位法；固定完善，时间充足；加强营养，适当用药；早期离床活动等。开放性骨折还要避免感染。
治疗方法：骨折端加压治疗，电刺激治疗，应用中医中药和刺激骨生长的药物等。一旦发生不愈合，即骨不连，应行植骨术。
37．骨折畸形愈合的概念、成因及处理原则是什么?
骨折在非正常解剖位置上愈合，并影响或潜在影响功能，称畸形愈合。骨折后复位不良或固定不牢固，使骨折部发生成角、缩短、旋转或侧方移位，如未能及时矫正，则可发生畸形愈合。处理原则主要为改善畸形愈合所致的功能障碍，改善外观是次要的。
(1)在骨折尚未完全牢固愈合之前发现的畸形，应尽早通过手法或手术矫正，然后给予固定。
(2)如延迟愈合发生畸形，亦应早做矫正。
(3)已形成畸形且牢固愈合，如关节活动功能差，应先练习关节活动，再矫正畸形。如关节活动较好，矫正手术应尽早进行，以防止创伤性关节炎的发生。
38．何谓骨折病?如何引起?如何预防和治疗?
骨折后所发生的慢性水肿、软组织萎缩、骨质疏松和关节僵硬或挛缩等都被称为骨折病。骨折病是由于受伤肢体长期不能恢复正常功能，导致肌肉等组织废用性萎缩，或关节长期处于某一位置，导致关节内外出现粘连，以及骨骼长期不受力致骨折肢体代谢障碍，出现骨质疏松。预防骨折病必须正确处理骨折部位固定与功能练习的关系，使肢体能早期活动，才能恢复正常功能。如已出现骨折病，需根据具体情况采用功能锻炼、物理疗法、药物治疗，或选用手术治疗等方式予以解决。
　39．骨折愈合过程如何分期?
　骨折愈合过程根据骨折局部组织学特点人为地分为3期：
　 (1)血肿机化演进期：骨折后，断端髓腔内、骨膜下和周围软组织内出血形成血肿，并凝成血块，引起无菌性炎症，形成肉芽组织并转化为纤维组织。与此同时，骨折断端附近骨内、外膜深层的成骨细胞在伤后短期内即活跃增生，约一周后即开始形成与骨干平行的骨样组织，由远离骨折处逐渐向骨折处延伸增厚。骨内膜出现较晚。
(2)原始骨痂形成期：骨内、外膜形成内外骨痂，即膜内化骨。而断端间的纤维组织则逐渐转化为软骨组织，然后钙化、骨化，形成环状骨痂和腔内骨痂，即软骨内化骨，骨痂不断加强，达到临床愈合阶段。
(3)骨痂改造塑形期：在应力作用下，骨痂改建塑形，骨髓腔再通，恢复骨的原形。
40．骨痂分几类?其形成机制是什么?
分两类，一类为膜内化骨，由骨内、外膜成骨细胞在断端内外形成骨样组织钙化形成新生骨，在骨折处汇合，形成梭形短管，即内外骨痴。另一类为软骨内化骨，由断端、髓腔内的纤维组织转化为软骨组织，软骨细胞增生钙化、骨化而形成的腔内骨痂和环状骨痂。
　　41．影响骨折愈合的因素有哪些?
主要因素有：
(1)病人的年龄：儿童愈合较成人快；
(2)骨折部的血液供应：血供良好者愈合快；
(3)感染影响骨折愈合；
(4)软组织损伤的程度：损伤重者愈合慢；
(5)软组织嵌入将使骨折不愈合；
健康情况影响骨折愈合；
(7)治疗方法影响骨折愈合。
其余因素有药物的作用，电流的影响等。
42．怎样判断骨折是否达到临床愈合?
骨折临床愈合标准：
(1)局部无压痛及纵向叩击痛；
(2)局部无反常活动；
(3)x线片显示骨折线模糊，有连续性骨痴通过骨折线；
(4)外固定解除后伤肢满足以下要求：上肢能向前平举1kg重量达1分种，下肢不扶拐在平地能连续步行3分钟，不少于30步；
(5)连续观察两周骨折处不变形。
　43．骨折病人如何现场急救?
　急救的目的在于用简单而有效的方法挽救生命，保护患肢，使之能安全而迅速地运送至附近医院，以便获得妥善的治疗。
(1)一般治疗：首先抢救生命，抗休克，输血、输液，保持呼吸道通畅。
(2)创口包扎：用绷带压迫包扎，大血管出血时可用止血带，骨折端如戳出创口并已感染，不应立即复位。
(3)妥善固定：先矫正畸形，然后固定，可用特制夹板或树枝、木棍等固定。
(4)迅速运输。
44．骨折急救采用临时固定的意义是什么?
其意义有三点：
(1)避免骨折端在搬运时移动而更多地损伤软组织神经或内脏；
(2)骨折固定后即可止痛，有利于防止休克；
(3)便于运输。
　 45．骨折治疗的原则是什么?
　(1)复位：即恢复骨折段至正常解剖关系(解剖复位)，或至功能满意的解剖关系(功能复位)。
(2)固定：即维持复位后位置，待其坚固愈合。
(3)功能锻炼：即在复位和固定的基础上，锻炼伤肢和全身，以达到促进骨折愈合和恢复肢体功能与全身健康的目的。
(4)内外用药及其它治疗。
46．何调解剖复位及功能复位?骨折复位的一般标准是什么?
矫正骨折端各种移位，恢复正常的解剖关系，对位(指两骨折端的接触面)和对线(两骨折段在纵轴上的关系)完全良好者称解剖复位。
临床上有时虽尽了最大努力，仍末使骨折达到解剖复位，愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。
骨折复位的一般标准是达到功能复位，即：
(1)骨折部的旋转移位，分离移位必须完全矫正。与关节活动方向一致的轻度成角移位，日后可行塑形矫正。与关节活动方向垂直的成角移位，不能自行塑形，必须于复位时完全矫正。
(2)骨干骨折侧方移位经整复后，应对位达1／3左右，干骺端骨折侧方移位整复后，应对位达3／4左右。
(3)成人上肢骨折缩短移位较多时，对肢体功能影响不大，下肢骨折缩短移位则不允许超过2厘米。
　47．手法复位与切开复位的临床标准如何掌握?
　随着西医和中西医结合治疗手段的发展和带图像增强器电视荧光屏x线的应用，以及功能性石膏支具的使用，绝大多数骨折可用闭合复位方法治疗，少数可用闭合复位加经皮穿针治疗(如不稳定肱骨髁上骨折等)。但仍有一部分骨折必须手术治疗，有些手术指征是相对的，手术者应根据病人和骨折的具体情况，结合技术和设备条件，慎重选择治疗方案。
　48．骨折手法复位应注意哪些问题?
　手法复位一般在局部麻醉或神经阻滞麻醉下进行，首先要对准方向，原则上将远侧骨折段对准近侧骨折段所指的方向，然后应用拔伸牵引，手摸心会，反折回旋，端提擦正，分骨扳正等方法使骨折复位，在手法复位过程中不可用力过猛，以免伤及神经血管，如复位不理想，不可多次反复手法复位，以免增加副损伤，影响骨折愈合。
49．外固定方法有几种?如何选择?
常用的外固定方法有小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵引和穿针外固定器。
小夹板固定常用于肱骨、尺桡骨、胫腓骨、桡骨远端以及踝关节等部位的骨折。对一些关节内骨折、关节附近骨折及股骨骨折等多不适合小夹扳固定治疗。
对于骨关节损伤及骨关节术后外固定多选用石膏绷带。
对于严重的肩关节、肘关节外伤，以及某些上肢骨科手术以后，需应用外展架固定。
持续牵引可分为手法牵引、皮肤牵引及骨骼牵引。手法牵引多适用于骨折移位及关节脱位的整复，皮肤牵引的牵引力较小，适用于小儿股骨骨折的牵引治疗，肱骨不稳定性骨折的牵引及成人下肢骨折术后的辅助牵引及下肢骨骼牵引的辅助牵引。如果需要较大的牵引力和较长的牵引时间，可选用骨骼牵引，又依适应证的不同分为不同部位的骨牵引。
(1)尺骨鹰嘴牵引：适用于肱骨颈、干、肱骨髁上及髁间粉碎性骨折移位和局部肿胀严重，不能立即复位固定者，以及陈旧性肩关节脱位将进行手法复位者。
(2)桡尺骨远端牵引：适用于开放性桡尺骨骨折及陈旧性肘关节后脱位。
(3)股骨髁上牵引：适用于有移位的股骨骨折，有移位的骨盆环骨折，髋关节中心脱位和陈旧性髋关节后脱位。
(4)胫骨结节牵引：适应证同(3)。
(5)胫腓骨远端牵引：适用于开放性胫腓骨骨折或膝部骨折不宜用胫骨结节牵引者。
跟骨牵引：适用于胫腓骨不稳定性骨折，某些跟骨骨折及髋关节和膝关节轻度挛缩畸形的早期治疗。
(7)跖骨1—4近侧端牵引：此技术多与跟骨牵引针共装骨外固定架，进行牵引或固定治疗楔状及舟状骨的压缩性骨折。
颅骨牵引：适用于颈椎骨折和脱位，特别是骨折脱位伴有脊髓损伤者。
(9)头环牵引：适用于脊柱骨折或脱位的整复。
除此之外，尚有一些使用牵引带进行牵引的方法：
(1)枕颌带牵引：适用于轻度颈椎骨折或脱位，颈椎间盘突出症及根性颈椎病。
(2)骨盆带牵引：适用于腰间盘突出症。
(3)骨盆悬带牵引：适用于骨盆骨折有明显分离移位或骨盆环骨折有向上移位和分离移位。
(4)胸腰部悬带牵引技术：适用于胸腰椎椎体压缩性骨折。
对于开放骨折或已感染的骨折，骨折不连，肢体延长，股骨或胫骨多段骨折，不稳定的粉碎性骨折，关节融合术，可应用骨外穿针外固定架。
50．何为外固定器?应用范围及应注意的问题有哪些?
外固定器是一类用于治疗骨折或与骨折有关的器械。种类繁多，分全环式，半环式或单臂式。应用范围日广，不仅可用于长管状骨各部位，各类型新鲜骨折的治疗；还可用于延迟愈合、不愈合甚至骨缺损的治疗；又是行骨延长术不可缺少的器械。应用时须注意：
(1)熟悉局部解剖，避免损伤大血管及神经。
(2)严格无菌操作。
(3)穿针部位既不宜靠近骨折端，又不能远离骨折端，对开放性骨折进针处尽量远离创面。
(4)穿针时不能捶击骨皮质部分，也不要用快速的风钻与电钻。捶击骨干的皮质部常使骨干劈裂，快速钻则易造成组织坏死。
(5)针或钉不宜过粗。
　 51．切开复位的临床指征有哪些?
　(1)绝对适应证：
　①用手法难以复位或固定不能维持复位后位置的骨折。
　②可能有软组织嵌入断端的骨折。
　③骨片较大有移位，将影响关节功能的关节内骨折。
　④有严重移位的骨骼分离和骨折。
　⑤闭合方法难以复位和维持复位，严重移位的撕脱性骨折。
　⑥治疗后发生的骨不连接。
　⑦完全或部分离断的断肢(指)行再植术时，需行骨折固定然后再行血管、神经吻合。
　(2)相对适应证
　①延迟愈合：用开放复位内固定和植骨术，有利于骨愈合。
　②多处骨折：用闭合方法治疗有时很困难，可考虑开放复位。
③病理性骨折：长骨病理性骨折的手术有利于原发灶的治疗。
④严重脑损伤合并大的骨折：不能耐受石膏制动或牵引治疗不合作，为便于护理可行内固定治疗。
⑤老年病人的转子间骨折：为减少因长期卧床制动和石膏固定所致的并发症，从而降低病死率和伤残率，可行内固定术。
⑥闭合方法治疗无效的骨折，可行内固定治疗。
52．内固定系统的概念如何?如何应用?优缺点何在?
内固定系统是指在人体内采用某种器械使骨折部位在复位后不发生移位的方法。骨折切开复位内固定应解剖复位，要求恢复骨结构的完整性，避免有骨的缺损。理想内固定要求在合理的时间内获得骨折坚强连接。手术操作要简便，尽量减少周围软组织的剥离。内固定要设计合理，符合骨折部固定的生物力学要求，在骨折愈合过程中使骨折面相互靠扰，并能保持骨折部位的稳定性。早期达到坚强固定，以利骨断端血运重建和骨愈合，中后期肢体负重后达到弹性固定，以利压应力作用于骨折，促进骨的模造，使各种原因引起的骨质疏松得以恢复。
优点为可达到解剖复位，固定确实可靠。缺点为存在并发症，即有手术本身的并发症，也有因对病人的全身状况造成不利影响而产生的其他并发症，如创口感染。骨折的延迟愈合或不愈合。 
53．内固定物有哪些?如何选择?
常用内固定物有接骨板、螺丝钉、髓内针、骨圆针、不锈钢丝、各种特殊形式的内固定物(如三刃钉、鹅头钉)。
选择内固定方法时，首先应对各种内固定物的优缺点做全面了解及比较，并对具体病例进行全面认识和分析，按照扬长避短的原则选择内固定物，才能充分发挥各种内固定物的优点，取得满意疗效。
54．何为AO内固定技术?其忧缺点为何?
AO是德语“Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen”的缩写。英语缩写为ASIF(Association for the study of problems of internal fixation)。AO作为研究组起始于1958年，由一些瑞士外科医师创建。他们认为骨折在很多情况下需要切开复位内固定。AO法的目的有四点：
(1)骨折的解剖复位，特别是关节内骨折。
(2)内固定的设计符合局部生物力学的要求。
(3)用无创技术保留骨折块和软组织血运。
(4)骨折附近的肌肉和关节早期、主动无痛的活动，从而防止骨折病的发生。
内固定符合上述要求肯定具有优越性，它们不仅导致无痛的康复，而且显著地缩短住院日期和残废时间。外伤后的营养不良、畸形愈合和假关节等并发症很少发生。这就是AO技术的优点。但由于AO内固定技术强调的是坚强的内固定，导致对骨折端产生应力遮挡作用，有时反而影响骨折的愈合，加之有些人使用不当，盲目相信它的坚强固定作用，患肢无限制的活动，以致延迟愈合，不愈合或愈合后再骨折及钢板折断者屡有发生。就提示AO也不是完美元缺的，已有许多骨科医师在研究和开发新的内固定物。如果应用AO技术治疗骨折，就必须掌握其精髓，遵循AO技术的原则，不能只学皮毛。
55．何时取出内固定物为佳?如何掌握?
一般不应过早，应根据具体情况而定。如遇有感染、内固定弯曲、松动、折断或螺丝钉脱出时，应及时采取措施纠正(如临时外固定等)。有关内固定取出时间，Miler有如下意见：股骨2年，胫骨1年，前臂及肱骨1.5—2年，但还要结合临床与x线片情况，以免取出过早而发生再骨折或其它合并症。
　56．开放性骨折如何分度?有何意义?
　开放性骨折按软组织损伤的轻重，可分为三度。
　第一度：皮肤被自内向外的骨折端刺破，肌肉、皮下组织及皮肤的损伤均较轻微。
第二度：皮肤被自外向内割裂或挤压破碎，皮下组织与肌肉有中等度损伤。
第三度：广泛的皮肤、皮下组织和肌肉严重挫灭伤，常合并血管，神经的损伤。
第一度开放性骨折，因皮肤的开放是由骨折端自内向外戳开，污染轻微，造成感染的可能性小。第二度开放性骨折，皮肤、皮下组织及肌肉均自外向内损伤破裂，外界污物侵入创口的可能性加大，感染的可能性也加大，清创应彻底。第三度开放性骨折，因皮肤、皮下f组织及肌肉损伤严重，软组织多有明显挫灭坏死，外界大量污物被带入创内，感染的可能性大大增加。清创后可伴有软组织缺损。当局部皮肤已不敷应用，则需用皮瓣或游离皮肤移植覆盖创面，甚至需暂时开放创口，留待二期修复。
57．开放性骨折的处理原则是什么?
开放性骨折因创口有发生感染的危险，必须及时正确地处理创口，防止感染，力争创口迅速愈合，从而将开放性骨折转化为闭合性骨折。
　侵入创内的细菌，最初仅停留在创口表面，此时创口仅受污染。在细菌繁殖和侵入组织之前这段时间称为潜伏期。潜伏期的长短与创口的性质、部位、污染程度；细菌的种类、数量、毒性；病人局部和全身抵抗力的强弱及环境温度等因素有关。在潜伏期内施行清创术，多可一期愈合。如按时间划分，在6~8小时以内的新鲜创口，经过彻底清创，骨折端可加内固定物；8~12小时以内，如果创口污染不严重，经过彻底清创后仍可考虑加内固定物，并缝合创口；12~24小时之间的创口，在抗生素保护下，仍可施行清创术，一般不应植入内固定物，创口是否缝合需视情况而定。若已有严重炎症，则不应做清创术。超过24小时的创口，感染难以避免，清创可摧毁已形成的感染屏障，使感染扩散，有害无益。少数情况下，气温低，污染轻微，虽已超过24小时，亦可考虑做清创术，甚至可以考虑缝合。
58．开放性骨折皮肤缺损骨外露如何处理?
开放性骨折清创内固定后，如果皮肤缺损，一期缝合有困难，可用健康肌肉覆盖骨折部，用皮瓣移植修复创口。
59．开放性关节损伤如何分类?意义何在?处理原则如何?
皮肤与关节囊破裂，关节腔与外界相通者称为开放性关节损伤，按损伤程度与预后不同，可分为三度：
第—度：锐性外力直接穿破皮肤与关节囊，创口较小，关节软骨与骨骼尚完整，经治疗后可保持关节功能。
第二度：钝性暴力伤，软组织损伤较广泛，关节软骨与骨骼有中度损伤，创口内有异物，经治疗后可恢复部分关节功能。
第三度：软组织毁损，韧带断裂，关节软骨及骨骼损伤严重，创口内有异物，可合并关节脱位与神经血管损伤，经治疗后关节功能较难恢复。
分类的意义在了指导治疗。开放性关节损伤的处理按时间划分与开放性骨折相同；按分度考虑则应遵循以下原则。
第—度不需探查关节，彻底清创，关节内放置引流，一期闭合创口，术后牵引或石膏固定。第二度创口先作关节腔外常规清创，更换手套、器械后，充分显露关节，清创，骨折块复位后，关节内放置引流，尽量闭合创口；如伤后时间长．周围组织疑有炎症，可闭合创口，但行关节内灌洗引流，4~5天后炎症消退，可停止灌洗、拔除引流。第三度，消创后创口处理与第二度相同。若关节面破坏严重，估计关节功能无恢复可能，且创口新鲜时，可考虑一期关节融合术。
60．开放性骨折与关节损伤如何应用抗生素?
早期合理应用抗生素对防止感染十分重要。在急诊输液中即大量输入广谱抗生素，清创术中持续静滴，可使用药时间提前，并能在药物有效控制下清创，以提高抗生素效果。在手术前，清创后及第一次换药拔引流时，均应常规各作一次细菌培养并药敏试验，对了解污染菌株指导合理用药均有意义。
61．多发骨折脱位的定义?受伤规律、临床特征及治疗进展如何?
多发骨折脱位目前尚没有公认的明确定义。如只机械地从受伤的骨关节数目出发，凡两个关节或两骨以上的骨折脱位，均可称为多发骨折脱位。有人将人体分为24个部位，即头面、胸、骨盆、脊柱、双侧肩、肱骨干、肘、尺桡骨干、腕手、髋、股骨干、膝、胫腓骨干及踝足，凡有两个或两个部位以上发生骨折脱位者，均称为多发骨折脱位。由同一机制造成的损伤，如踝关节骨折合并腓骨上段骨折，尺骨骨折合并桡骨头脱位，桡骨骨折合并下尺桡关节脱位等，均按单一损伤计，不称多发，对于脑、肺、腹腔脏器、神经血管等软组织损伤，均称合并损伤。
通过回顾性分析，发现多发骨折脱位的伤因有一定规律及临床特征，依次为，交通损伤，重物砸伤，坠落伤，机器损伤，生活损伤及其他。
(1)交通损伤：在伤因中占第一位，休克发生率和死亡率均占首位，损伤部位以下肢最多，如股骨干骨折及胫腓骨干骨折；其次为肋骨或骨盆骨折。合并损伤中以胸腔或颅脑最为多见。
(2)砸伤：损伤部位以下肢多见，胫腓骨干骨折占首位，且开放性骨折发生率高，其次为脊柱及骨盆骨折。合并伤中以胸腔及截瘫为多见。
(3)坠落伤：由高处失足坠落致伤，足先着地为多，外力自下向上传导，造成典型的足踝→下肢→脊柱→颅底骨折连锁损伤，损伤部位以跟骨骨折最多见，其次为脊柱骨折。合并损伤以颅脑最多，其次为截瘫。
(4)机器损伤：多为同一肢体多发骨折脱位，损伤部位以上肢为主，其中尺桡骨干和肱骨干骨折最多，软组织损伤严重，开放性骨折、神经和血管损伤的发生率最高，截肢率亦最高。
(5)生活损伤：多因不慎跌倒致伤，老年人占多数，常发生同侧髋部骨折及上肢损伤，一般无合并损伤。
多发骨折脱位由于受伤部位多，伤情重，容易将某部位损伤漏诊，按部位不同可归纳为以下几类：
(1)躯干及邻近部位：最常被漏诊者为肋骨骨折，其次为脊柱横突，锁骨、骨盆及肩胛骨等。
(2)同一肢体多发骨折脱位多注意到了开放性损伤部位，闭合部位及髋关节等深在损伤容易漏诊。
(3)四肢末端骨折：常因其小而被忽略。
(4)神经损伤：以桡神经损伤和腓总神经损伤被漏诊者多见。
(5)脏器损伤：常因早期症状不明显而漏诊。
因此，凡遇多发伤，必须做全身周密检查，避免因漏诊而影响治疗。
关于多发骨折脱位的治疗，近年来趋向于早期对主要骨干骨折施行内固定。急症手术治疗骨干骨折，可与复苏交错进行。内固定应坚强，优先考虑髓内固定，这一原则有利于对全身情况的救治和护理，有利于防止并发症和功能的恢复。
62．怎样进行不影响骨折愈台的功能练习?如何看待动静结合?
功能练习是治疗骨折的重要组成部分，可使患肢迅速恢复正常功能，应按一定的方法循序渐进，否则会引起不良后果。
(1)骨折早期：伤后1—2周内，患肢局部肿胀，疼痛，容易再发生移位。此期功能练习的主要形式是使患肢肌肉作舒缩活动。原则上，骨折部上下关节暂不活动，而身体其他各部位关节均应进行功能练习。此期功能练习的目的，是促进患肢血液的循环，有利于消肿，防止肌萎缩，避免关节僵硬。
(2)骨折中期：2周后患肢肿胀消退，局部疼痛逐渐消失，骨折端已纤维连接，并正在逐渐形成骨痂，骨折部日趋稳定。除继续进行患肢肌肉的舒缩活动外，应逐步活动上下关节。动作应缓慢，活动范围由小到大，至接近临床愈合时应增加活动次数。加大运动幅度和力量。
(3)骨折后期：骨折临床愈合后，功能锻炼的主要形式是加强患肢关节的主动活动锻炼，使各关节能迅速恢复正常活动范围。
动是指肌肉的舒缩活动和关节的功能锻炼；而静则是指骨折局部的稳定。两骨折端在愈合期间要求稳定固定，否则将使骨痂断裂，影响愈合；而患肢肌肉的舒缩活动和关节的功能锻炼，又是促进骨折愈合和恢复肢体功能必不可少的条件。二者的有机结合，相辅相成，辩证统一，是治疗骨折应掌握的原则。
63．上肢骨折如何进行功能练习?
肱骨骨折早期患肢上臂肌肉应用力作主动舒缩活动，加强两骨折端在纵轴上的挤压力，还应作伸屈指、掌，腕关节的活动，但禁忌上臂作旋转活动，以免再发生移位。在伤后2~3周，除继续早期的功能锻炼外，应逐渐作肩、肘关节活动、伸屈肩肘关节，旋转肩关节即划圆圈动作，双臂上举。骨折临床愈合后，可增加肩外展外旋活动，双臀轮转等锻炼全身的动作。前臂尺桡骨骨折在复位固定2周内，可作前臂及上臂舒缩、握拳等动作，消肿后，作肩、肘关节活动，但不作旋转活动。4周后，加作前臂旋转活动及用于推墙，使上下骨折端产生纵轴挤压力。
(付国枢)
三、上肢骨折与关节损伤
（一）锁骨骨折
64．锁骨骨折开放复位的适应证是什么?
(1)锁骨外端或外1／3有移位骨折并喙锁韧带断裂；(2)开放性骨折或合并神经、血管损伤； (3)移位明显，有继发血管、神经损伤的骨折。
　65．锁骨骨折内固定有哪些方法?哪种方法较好?
　有克氏针内固定法、钢板螺丝钉内固定法。
　克氏针内固定法较佳，因为锁骨骨折多为发生于髓腔峡部的横行、短斜形或短螺旋形骨折，克氏针内固定法可以发挥最好的内固定作用，不仅能控制旋转，而且也能消除剪性应力。
66．锁骨骨折延迟愈合或不愈合应如何治疗?
可应用植骨术，骨外穿针固定架加压治疗，加压钉治疗，加压钢板治疗，电刺激治疗，诱导成骨及骨移植方法治疗。
67．锁骨骨折的并发症及其处理?
　并发症可有骨折畸形愈合、压迫锁骨下血管或神经，应手术矫正畸形，解除对血管或神经的压迫。
(二)肩关节损伤
68．如何理解肩关节是多关节的复合体?
肩部有肩肱关节、肩锁关节、胸锁关节，肩胛与胸壁形成的假关节，既能单独活动，又能协同活动，因此可有最广泛的活动范围，形成一个完整的复合体。
69．习惯性肩关节脱位病理改变与脱位的关系?
病理改变主要为：A．前侧关节盂唇和关节的撕裂或盂缘骨折、磨损；B．肱骨头后外侧凹陷骨折。A改变使肱骨头向前脱位的屏障减弱，B改变使肱骨头外旋至一定角度，凹陷骨折即能滑过盂唇，发生再脱位。
70．习惯性肩关节脱位的手术方法比较?
Putti—P1attif法(肩胛下肌及关节囊重迭缝合术)，即修复关节囊增强关节前壁的方法。此法优点是无论肱骨头有无病理缺损，盂缘是否脱落，均可防止肩关节再脱位，缺点是肩关节外展、外旋活动受限。
Magnuson法(肩胛下肌止点外移术)，将肩胛下肌肌止点从肱骨小结节移至大结节，亦是修复关节囊增强前壁的方法，优缺点与上法类似。
Nico1a法(肱二头肌长头腱悬吊术)，是增强肱骨头稳定性的方法。疗效欠佳，较少采用。
Bankart法(肩胛前唇和前侧关节囊修补术)，即修复盂唇及关节囊的方法。此方法复发少见，肩关节功能基本恢复正常，是比较优越的一种方法。
其它有关节盂下缘植骨阻止术及喙突植骨延长术等较少采用。
71．肩部周围骨折包括哪些骨折?哪些需要手术治疗?
包括锁骨骨折、肩胛骨骨折、肱骨上端骨折。
有喙锁韧带断裂的锁骨外端或外1／3有移位骨折，开放性骨折或合并血管神经损伤的骨折，需手术治疗。
肩胛骨骨折分为肩胛骨体部骨折、肩胛颈及肩胛盂骨折、肩峰骨折、肩胛骨喙突骨折，一般均不需手术治疗。
有移位的肱骨大结节骨折，手法复位失败，或大结节骨折被拉至肱骨头的上方，均应行开放复位内固定。
对于肱骨上端骨骺分离或解剖颈骨折，如果手法复位失败或肱骨头已脱位者，应行开放复位内固定治疗。
肱骨外科颈骨折，如果骨折移位严重，骨折端不稳定，并有软组织嵌入，手法整复或外固定治疗失败者，或治疗时间较晚已不能用手法整复者，应行手术治疗。
72．肩袖损伤分型，诊断要点?如何治疗?
肩袖损伤分为部分断裂与完全断裂，部分断裂又分为肩袖滑膜侧撕裂，肩袖滑囊侧撕裂。完全断裂分为横行破裂及纵行破裂，同时伴有冈上肌腱回缩及肩袖广泛撕脱。部分断裂于肩关节外展70度至120度范围时，肩袖撕裂部分与肩峰下接触而产生疼痛，主动外展不能对抗阻力。完全断裂时，肱骨头前外方可触及凹陷，肱骨大结节与肩袖破裂处明显压痛，肩外展60度至120度时，可有响声及疼痛加重，但肩关节外展超过120度时，疼痛反而减轻，主动外展活动明显受限，不超过90度，被动活动不受限制，被动外展大于90度时，可维持上肢升举位置，但如上肢升举位下降至水平位时可突然落于体侧。x线摄片显示肱骨头与肩峰的距离变小，肩关节造影显示关节腔与三角肌下滑囊阴影相通，表示肩袖完全断裂。
部分断裂可用非手术疗法，完全断裂应手术治疗。
(三)肱骨干骨折
73．肱骨干骨折开放复位，如何预防医源性桡神经损伤?
首先要熟悉桡神经的局部解剖。肱骨干上1／3骨折少见，损伤桡神经几率很小，肱骨干中下1／3骨折易合并桡神经损伤，中1／3骨折开放复位时，桡神经在肱骨干中1／3的后侧，紧贴桡神经沟斜行而下，为避免桡神经受伤，须在骨膜下进行手术。在三角肌肌止以下，要从肱肌的纵裂孔中进入，用肱肌外侧部分保护桡神经。在肱骨中下1／3交界处，桡神经从肱肌与肱桡肌之间钻出，宜先游离并保护桡神经。
74．肱骨中下1／3骨折不愈合的原因?如何处理?
从解剖生理上看，肱骨干为一长管状骨，中段以上圆形、较粗，以下逐渐变细， 下1／3逐渐变成扁三角状，营养动脉在肱骨中段穿人，向远近端分布，所以中段以下发生骨折，常因血供不足影响骨折愈合。从治疗上看，内固定不正确、手术时损伤了血供、骨折端嵌有软组织、肱骨多段骨折未能妥善处理、术后感染、早期拆除外固定等，均是常见原因，处理一般采用植骨内固定。
75．肱骨干骨折并发桡神经损伤原因?处理原则?
桡神经自腋部发出后，在三角肌粗隆部自肱骨后侧沿桡神经沟，紧贴肱骨干，由内后向外前绕行向下，故当肱骨中下1／3交界处骨折时，易由骨折段的挤压、挫伤或由尖锐的骨折端刺伤等引起桡神经损伤。一旦发现桡神经损伤，应行手术探查。
(四)肘部损伤
76．肱骨髁上骨折易引起什么并发症?如何预防及处理?
易引起肘内翻畸形和Volkmann缺血性肌挛缩。前者可从改善闭合复位与固定方法来预防。后者伤后要严密观察，将患肢抬高，解除内部压力，包括立即正确复位，尺骨鹰嘴牵引等方法。若已发生肘内翻畸形，可行肱骨髁上截骨术予以矫正，对于8小时以内的缺血肌挛缩，应行切开减压术，预防缺血挛缩不良后果的发生。对于晚期屈肌挛缩的处理，应根据损害时间、范围和程度而定。6个月以前挛缩畸形尚未稳定，此时可做功能锻炼和功能支架固定。畸形稳定后可考虑作松解术或功能重建术，酌情选择腕关节固定、肌腱延长术和肌腱转位术等。
77．不同类型肱骨髁上骨折的复位要点?
如为单纯性伸展型左肱骨髁上骨折，术者左手掌压于尺骨鹰嘴背侧，右手压于近测骨折端上方的屈侧，双手互相对压。同时助手将肘关节屈曲即可复位。
如为左侧伸展尺偏型肱骨髁上骨折，术者应以左手小鱼际抵于肱骨内髁处，右手大鱼际抵于肱骨近侧骨折端上方桡侧，两手用力加压将远侧骨折端的尺侧移位完全整复，然后术者左手转为手掌托于鹰嘴背侧，右手转为手掌压于肱骨近侧骨折端上方屈侧，两手对压整复，同时助手将肘关节屈曲将前后移位复位。
如为左侧伸展桡偏型肱骨髁上骨折，术者以左手大鱼际抵于肱骨外髁部，右手小鱼际抵于近侧骨折端上方内侧加压整复，但不宜整复过度，术者再将左手转为手掌托于鹰嘴背侧，右手转为手掌压于肱骨近侧骨端上方屈侧，两手对压整复前后移位，同时将肘关节屈曲即可复位。
如为左侧屈曲型肱骨髁上骨折，术者以上述手法复位侧方移位，然后以左手鱼际抵于骨折远侧端(肘窝部)，右手鱼际抵于近侧骨折端的上方背侧，两手对挤加压并将肘关节伸展大于90度即可。
78．肱骨小头骨折损伤机理及分型?如何治疗?
肱骨小头位于肱骨下端桡侧，向前方突出，呈圆形光滑的骨性结构。肘关节屈曲时，桡骨小头顶端关节凹形面与肱骨小头前关节面互相对应咬合，肘关节伸展时，则在肱骨小头下关节面咬合；当时关节轻度屈曲时，传导暴力自下而上经桡骨传导至肘部，桡骨小头成锐角撞击肱骨小头，在肱骨小头与肱骨干骺端造成剪切外力，可将肱骨小头自其附着处剪切下来，并可发生向掌侧向上方移位。
骨折通常分为两型， I型，属于完全骨折，骨折块包括肱骨小头及部分滑车，骨折块可沿肱骨下端冠状面上移，并时有旋转移位。II型，单纯肱骨小头完全性骨折，或肱骨小头边缘的小骨折片，有时在x线片上很难发现。
治疗，对无移位的两型骨折，一经确诊，可行上肢石膏托或石膏管型固定肘关节屈曲90度，有助于桡骨小头对肱骨小头相对应的压力，维持骨折复位。I型或II型骨折经手法复位失败，均应采用手术治疗。
79．陈旧性肘关节脱位的外科治疗?
陈旧性肘关节脱位可先试行手法复位，但效果多不满意。一般应行切开复忙，必要时可行关节成形术。
(五)前臂骨折
　80．桡尺骨双骨折移位的解剖学因素？
　前臂上2／3肌肉丰富，下1／3多是肌腱，因而上部粗下部细，外形椭圆。起止于前臂的肌肉有伸、屈、旋前、旋后四组。旋后肌组有肱二头肌和旋后肌，均附着于肱骨，旋前肌组有旋前圆肌和旋前方肌，前者止于肱骨干中1／3，后者连于尺、桡骨下1/4。此四种肌肉的作用，可使前臂旋转。而伸腕、伸指和屈腕、屈指肌群则能够伸腕伸指和屈腕屈指。同时前臂肌肉多是跨关节或是跨尺、桡两骨的。故若前臂发生骨折，可导致骨折端的旋转、短缩和成角等移位。由于骨折部位的不同，前臂骨折端产生的移位也不相同，通常以旋前圆肌止点上下做为主要标志。判断可能发生的移位方向。在治疗中，必须熟悉局部解剖和移位机理，才能满意复位。
81．前臂骨筋膜室综合征病理变化?早期诊断和早期治疗的临床意义?
骨筋膜室是由骨、骨问膜、肌问隔和深筋膜形成的潜在腔隙，有神经、血管、肌肉居于其中。当肢体由于挤压伤，血管损伤，骨折内出血，石膏、夹板固定不当，导致筋膜室内压力增高，由于室壁坚韧，缺乏弹性，不能向周围扩张，故而增高的压力使筋膜室内淋巴与静脉的阻力增加，而静脉压力增高，进而使毛细血管内压力进一步增高，从而渗出增加，使间室内压力进一步升高。最终阻断间室内肌肉和神经组织的血液循环，发生缺血水肿恶性循环，直至坏死。
骨筋膜室综合征的早期诊断和早期治疗，可使间室内的肌肉免于坏死，神经功能不受损害，对于避免肢体畸形和神经麻痹的发生，均有重要意义。
82．福克曼(volkmann)挛缩的预防和治疗?
早期诊断、早期治疗是预防挛缩发生的唯一有效方法。
83．新鲜孟氏骨折(Monteggia)的治疗要点?
手法复位，上肢石膏管型或石膏托固定。
84．陈旧性孟氏(Monteggia)骨折的治疗要点?
矫正尺骨畸形及维持桡骨头稳定并恢复其旋转功能。其中重点是恢复尺骨长度及轴线，修复环状韧带。
85．盖氏(Galeazzi】骨折的治疗要点?
桡骨骨折解剖复位，恢复下尺桡关节旋转功能。
86．桡骨下端骨折类型，治疗要点?
科雷(Colles’)骨折，于掌屈、尺偏位复位骨折，复位后以石膏或夹板固定。
史密斯(Smith)骨折，复位方法与科雷骨折相反，复位后保持腕背伸尺偏位，用石膏固定4周。
巴尔通(Barton)骨折，手法复位不易保持对位，需手术复位，小四孔钢板螺钉内固定，术后短臂石膏固定6周。
桡骨茎突骨折，很少移位，有移位时，要妥善复位，避免以后发生创伤性关节炎，复位后短臂石膏托固定4周，固定时保持尺偏位。如复位不佳，则开放复位，克氏针内固定，术后石膏托固定4周。
87．老年人桡骨下端骨折易发因素?治疗要点?
老年人多有骨质疏松，跌倒时如果腕背伸位手掌着地，则易 发生桡骨下端骨折。治疗尽量采用手法复位，石膏或夹板固定4～6周，同时结合骨折治疗仪，口服钙剂。
(六)腕部损伤
　88．巴尔通(Barton)骨折的诊断与治疗要点?
　巴尔通骨折为桡骨下端涉及桡骨关节面的骨折，同时有桡腕关节脱位，为1839年Barton所叙述，较Smith骨折多见。桡骨下端背侧关节边缘骨折，伴有腕关节背侧脱位或半脱位，称为背侧巴尔通骨折。桡骨下端掌侧关节边缘骨折，伴有腕走节向掌侧脱位或半脱位，称为掌侧巴尔通骨折。骨折线为斜形，达桡骨腕关节面。
手法复位不易保持对位，需手术解剖复位，用小四孔钢板螺钉内固定，术后短臂石膏托固定6周。然后练习手及腕部活动。
89．腕舟状骨骨折易引起什么不良后果?如何预防?
腕部骨折中比较多见的骨折为舟状骨骨折，由于未能及时诊断或治疗不当，常造成骨折延迟愈合，不愈台或舟状骨缺血坏死。其原因为在近侧1／3的舟状骨骨折由于血液供应不佳易造成缺血性坏死，其发生率为35％。
顸防：(1)疑有舟状骨骨折，按其骨折处理。(2)早期发现无移位的骨折其预后良好，用石膏固定于腕关节中立位及轻度桡偏位。(3)如有移位或陈旧性或近侧1／3的舟状骨骨折，则愈合较慢，需手术复位，必要时植骨治疗。
90．腕月骨脱位的发生机理及处理?
腕骨脱位中月骨脱位最为常见。跌倒时手掌着地，手腕背伸时，桡骨下端与头状骨的挤压，使月骨向掌侧脱出。
新鲜月骨脱位可先用手法复位。如手法复位失败，或为陈旧性损伤，或月骨发生缺血性坏死，则需手术治疗。
91．Bennet骨折的特点及治疗要点?
Bennet骨折为第一掌骨基部骨折并掌腕关节脱位。第一掌骨受轴向暴力，使基部尺侧发生斜折，骨折线通过腕掌关节，尺侧骨块呈三角形，因其附丽于掌骨问韧带而保持原位，拇指腕掌关节是鞍状关节，掌骨基底尺侧骨折后，失去骨性阻挡，加之拇长展肌及鱼际肌附丽于外侧骨块，肌肉牵拉导致腕掌关节脱位或半脱位，骨折远端滑向桡侧、背侧及近侧，不稳定，严重影响拇指对掌功能和外展活动：
治疗的主要困难是复位后不易保持，手法复位后若能保持稳定，可于拇指外展位固定4～6周；手法复位后若不能保持者，可采用电视下经皮克氏针内固定，或开放复位用一枚克氏针固定小骨块，另一枚克氏针固定掌骨基部于第二掌骨保持复位，术后石膏固定4～6周。骨愈合后及时去除内固定，练习活动。
（邵林） 
四、下肢骨折与关节损伤
(一)股骨颈骨折
　92．股骨距的临床意义?
　股骨距为股骨上段负重系统一个重要的组成音部分，它位于股骨颈干连接部的内后方，在小转子的深方，为多层致密骨构成的纵行骨板。
股骨距的存在与股骨颈和股骨转子间骨折的特征，嵌插，分型和治疗有很大关系。在行三翼钉手术时，人工关节置换术时都要注意保持股骨距，尽量使内固定物贴近股骨距，可提高固定效果和改善内固定物的力学情况，防止假体下陷和松动。在老年人股骨上段负重系统，骨质疏松的发展不平衡，负重较大的股骨距疏松出现的较慢，程度较轻，因此，在这部分与疏松发展较快的其他小粱系统间的结合出现了弱点，老年人股骨头及转子间骨折虽然发生率高，但多数经过股骨距的上、下两端，而股骨距仍然保持完整。
93．股骨头血供的解剖基础及临床意义?
Truta对成人正常股骨头血管解剖进行了研究，旋股内侧动脉发出了上和下支持带血管，上支持带血管又分出上干骺血管和外侧骨骺血管；下支持带血管发出下干骺血管。闭孔动脉通过髋臼支供应圆韧带动脉，其终端为骨骺内动脉。股骨颈的髓内血管自股骨干和大粗隆向上走行于骨皮质下，终止于股骨颈内侧部。这些血管互相交通，但各自具有一定的独立性。外侧骨骺血管供给股骨头、骨骺区的上外2／3的血运，骨骺内血管供给股骨头的其余1／3。在股骨颈部，下干骺血管是最重要的血管。
股骨颈骨折，特别是头下型骨折，髋关节脱位等损伤可造成
股骨头血运障碍，易导致股骨头缺血性坏死。
94．股骨颈骨折的分类及临床意义?
(1)按骨折线部位分类：
①股骨头下骨折，骨折线位于股骨头与股骨颈的交界处，骨折后由于股骨头完全游离，可以在髋臼和关节囊中自由旋转移动，股骨头的血供大部中断。此类骨折愈合困难，股骨头易发生缺血性坏死。
②股骨颈头颈部骨折　骨折线由股骨颈上缘股骨头下开始，向下至股骨颈中部，骨折线与股骨纵轴线的交角很小，直至消失。这类骨折由于剪力大，骨折不稳，远折端往往向上移位，骨折不易愈合和易造成股骨头缺血性坏死。
③股骨颈中部骨折骨折线通过股骨颈中段，由于旋股内侧动脉分支，骺外侧动脉、干骺端上及下动脉，经关节囊的滑膜下进入股骨头，供应股骨头的血液循环，因此骨折尚能愈合。
④股骨颈基底部骨折 骨折线位于股骨颈与大转子之间，由于骨折两端的血液循环良好，骨折容易愈合。
(2)按骨折线方向分类：
①股骨颈外展骨折　骨折线的Pauwel角小于30度，或Lintan角小于30度，这种骨折端的剪力小，骨折比较稳定，有利于骨折愈合。
②股骨颈内收骨折　骨折线的Pauwel角大于50度、或Lintan角大于50度，此种骨折端极少嵌插，骨折线之间剪力大，骨折不稳定，多有移位，其愈合率比前者低，股骨头坏死率高。
(3)按骨折移位程度分类：即Garden分类
I型股骨颈不完全骨折，这种骨折容易愈合。
Ⅱ型完全骨折无移位。股骨颈虽然完全断裂，但对位良好。如系股骨头下骨折，仍有可能愈合。但股骨头坏死变形常有发生，如为股骨颈中部或基底部骨折，骨折容易愈合，股骨头血运良好。 
Ⅲ型 股骨颈完全骨折并有部分移位，多属远折端向上移位或远折端的下角嵌插在近折端的断面内形成股骨头向内旋转移位，颈干角变小。
Ⅳ型　股骨颈骨折完全移位，近折端可以产生旋转，远折端多向后上移位，关节囊及滑膜冉严重损伤．因此经关节囊和滑膜供给股骨头的血管也容易损伤，造成股骨头缺血性坏死。
95．股骨颈骨折并发股骨头缺血性坏死的光镜病理改变?
沿股骨头的冠状面做一整体大切片，经染色后可观察股骨头全貌。其病理改变较恒定，可分以下五层：
A层 为关节软骨。股骨头各部位关节软骨改变不一，有些部分基本正常，有些部分软骨表面粗糙不平。细胞呈灶状坏死，软骨基质变为嗜酸性。有的软骨呈瓣状游离，但软骨并未死亡。
B层 为坏死的骨组织。镜下可见这部分骨质已坏死，陷窝中骨细胞消失，髓细胞被一些无细胞结构的坏死碎片所代替，坏死区内常见散在的钙化灶。
C层　为肉芽组织。包绕在坏死骨组织周围，其边缘不规则。镜下可见炎性肉芽组织，有泡沫样细胞及异物巨噬细胞。某些部位可见纤维组织致密．缺少血管；有的部分纤维组织疏松，有血管。靠近坏死骨部分，有大量破骨细胞侵蚀坏死骨表面，并可见新形成的软骨。
D层 为反应性新生骨。镜下可见坏死骨的积极修复及重建，在坏死骨的支架上有新骨沉积，大量新骨形成，骨小粱增粗。
E层 为正常组织。股骨颈上的正常骨组织，这一层的骨小梁与D层相比较细，含有丰富的髓细胞。
96．股骨颈骨折内固定方法的选择?
股骨颈骨折内固定方法很多，但根据骨折分类、病程长短，年龄不同，可选择不同的方法。对青壮年病人，不管哪一类型骨折，首选电视下复位，经皮内固定治疗，其方法有三根尾部可折式螺纹钉固定，．三根空心加压螺纹钉固定，伽玛钉固定等；对年龄偏大，骨折属头下型、头预型及陈旧性骨折在内固定时可采用带血运的骨块植骨；年龄在65岁以上，可采用人工全髋置换术或人工股骨头置换术。
97．影响股骨颈骨折愈合的因素?
(1)年龄，老年人愈合慢。
(2)骨折类型，头下型和头颈型因血液循环受累，影响愈合，甚至不愈合。
(3)并存病，股骨颈骨折老年人多发，同时又伴有骨质疏松，心脑疾患、代谢病等并存病，亦影响骨折愈合。
(4)医源性因素，治疗不当，对位不佳，固定不牢，内固定物取出过早，功能锻炼不当等均可影响骨折愈合。
98．陈旧性股骨颈骨折的治疗要点?
应遵循一般陈旧骨折治疗原则，牢固的内固定和植骨，植骨要采用带血运的骨块植骨，对促进骨折愈台，预防股骨头缺血坏死均有意义。对年龄偏大，或已形成假关节者，则宜行人工关节置换术。
99．带锁髓内钉(Gamma)治疗股骨转子骨折的优点?
带锁髓内钉是按照人体股骨近段的解剖特点和生物力学原理设计的，可将股骨头承受受的各种应力以最佳方式分解和传递。其髓内钉上下端均有螺丝钉交锁，可防止骨折段的各种移位和髓内钉的旋转、下沉，起静力性交锁固定作用，适用于各类型股骨转子骨折。
(二)髋关节损伤
100．股骨头骨折发生机制，分型及治疗?
机制：股骨头骨折常与髋关节脱位一起发生。髋关节后脱位伴有股骨头骨折是在髋关节屈曲60度左右，并处于非自然的内收或外展位，暴力沿着股骨干轴心传导所致，在这个位置上，股骨头撞击坚强的髋臼后上缘造成脱位并伴有股骨头骨折。
　分型：Pipkin分型
　第一型：髋关节后脱位伴有股骨头在陷凹中心远侧的骨折。
　第二型：髋关节后脱位伴有股骨头在陷凹中心近侧的骨折。
　第三型：第一型或第二型还伴有股骨颈骨折。
　第四型：第一、二或三型还伴有髋臼骨折。
　治疗： 
　Pipkin一型：可用闭合复位治疗，行胫骨结节骨牵引，持续6周，然后允许病人逐步进行承重活动6-8周。
pipkin二型：如手法复位成功，可按一型治疗。若不成功，可行手术治疗，小骨折片可摘除，较大骨折片，则需复位固定，可选用可吸收螺钉固定。
Pipkin三型：其治疗应考虑到病人年龄和伴有的损伤。对年轻病人，易做切开复位内固定，对年老病人，可考虑行人工全髋置换术或人工股骨头置换术。
Pipkin四型：通常根据髋臼骨折的类型决定其治疗。
101．髋关节脱位的并发症及治疗?
(1)骨折，髋关节脱位可合并髋臼骨折或股骨头骨折，偶有股骨干骨折与髋脱位同时发生，一般需切开复位内固定。
(2)神经损伤，约有10％髋后脱位病人中，坐骨神经可能被向后上方移位的股骨头或髋臼骨块挫伤，可引起患侧坐骨神经麻痹，脱位整复后，约3／4病例麻痹逐渐恢复，如不恢复，则应早期神经探查，行粘连松解等手术。
(3)血管损伤，血管损伤的合并症极为少见，髋关节前脱位偶可引起股动脉、静脉的压迫症状，此时应立即在充分麻醉下采用手法整复，操作时避免暴力。
(4)股骨头缺血性坏死，因髋关节脱位而不可避免发生的关节囊损伤及圆韧带断裂可能影响股骨头血运，仍有10％病例发生缺血性坏死，在12个月左右X线片可见到改变，一经诊断，可早期钻孔减压治疗。
(5)创伤性关节炎，此为晚期并发症，这是缺血性坏死不可避免的结果，也可发生于髋关节脱位合并关节面骨折后，一般说，脱位整复后2～3年患者应避免过分负重，以推迟或减轻创伤性关节炎发生。
102．股骨颈骨折假体置换术的适应证?
相对适应证： 
(1)年龄较人者；(2)Pauwel　III型或斜行骨折，这类骨折容易发生不愈合；(3)髋关节骨折、脱位，如果骨折损害了股骨头上面的负重面，假体置换术较闭合复位和切开复位为好；(4)股骨头骨质疏松；(5)伤残或半伤残的病人或因各种原因不能行走的病人。
绝对适应证：
(1)骨折不能正确复位和牢固的固定；(2)股骨颈骨折伤后未获治疗已有数周；(3)曾有过髋关节损伤，髋关节成形术已有适应证，骨折只不过标志着进一步决定这个适应证；(4)病理性骨折，骨折系由恶性病变或潜在恶性病变引起者，可选用假体置换术；(5)不能控制的疾病发作，如癫痫发作或有严重的巴金森病的病人发生股骨颈骨折，用假体置换是较好的治疗方法；股骨颈骨折伴有股骨头完全脱位，这种损伤较为少见，最好的治疗方法为早期作假体置换术，因为在这种情况下最易生股骨头缺血坏死；(7)陈旧性股骨颈骨折。
103．人工股骨头置换与人工全髋置换治疗股骨颈骨折比较?
由于人工全髋置换技术日益成熟和普及，而且其10年优良率已超过90％。因此，行人工股骨头置换的人数越来越少。即使70岁左右的老人，只要可能，也均采用全髋置换。人工股骨头置换，包括双极人工股骨头置换，不仅与全髋置换同样具有感染，神经损伤、脱位、股骨上端劈裂、血栓栓塞性静脉炎、骨化性肌炎、假体松动等并发症之外，还有其特有的并发症，即髋臼软骨的磨损和股骨头中心性突出移位。Beckenbaugh等1977年报告约38％的病人，术后3年即发现髋臼软骨磨损，关节间隙变窄，并产生腹股沟区疼痛。LaBelle等1990年对一组随访7年半的双极股骨头置换术病人观察发现，约51％的病人出现关节间隙变窄。Whittaker观察，不论是单极或双极人工股骨头置换术后，都会出现股骨头向髋臼中心突出移位的现象，1～5年之内仅有5％左右，随着时间的推移，发生率逐年增多，术后5～15年则上升到24％左右，如果再加上柄的松动及下沉等；并发症发生率远高于人工全髋置换术，其10年优良率则远低于全髋置换。这可能是人工股骨头置换逐年下降的原因。
(三)股骨干骨折
104．AO钢板治疗股骨干骨折存在的问题?
(1)AO钢板一般放在股骨外侧，即张力侧，其距股骨中轴较G—K钉远，所承受的弯曲应力较大。同时AO钢板加压孔的应用造成骨折端偏心受力，产生弯曲应力，加压后使钢板对侧骨皮质分离，骨折端相对运动增加，当负重时，支点会越来越靠近钢板，钢板承受周期性负荷，造成疲劳性折断，AO钢板是一种坚强的内固定，钢板弹性模量远远大于骨皮质的弹性模量。负重时，骨质所受的生理应力明显减少，因此容易造成钢板下骨质疏松，导致固定失败。
(2)AO钢板内固定，因切开复位，显露骨折端，对骨折周围软组织及骨膜剥离较广泛，损伤比较重，影响骨折愈合，术后感染发生率较高。
(3)再骨折是AO钢板治疗骨折的主要并发症之一。文献报告一般为0％～11％，其主要原因是：①钻孔处骨的强度明显下降；②骨缺血，钢板下的骨质通常是呈缺血状态，即骨强度下降；③由于应力遮挡作用，骨质萎缩，强度下降。
105．带锁髓内钉治疗股骨干骨折的伏缺点?
优点：(1)手术适应证广，手术创伤小，固定坚强可靠，早期功能锻炼； (2)G—K钉固定失败率低，骨折愈合率高； (3)G—K钉固定再骨折率低；(4)G—K钉可用于开放骨折或有伤口而无全身感染的病例； (5)G—K钉固定是一种非坚强固定，骨折端有轻微活动，刺激外骨痂生长，愈合后骨折端周围有较多骨痂、不存在应力遮挡。
缺点：(1)手术时间较用AO钢板时间长；(2)应用G—K钉医护人员及患者术中要接受一定量的x线照射； (3)技术操作较困难，需具备一定的设备。
(四)膝关节损伤
106．髌骨骨折手术复位及内固定有哪些方法?优缺点如何?
(1)钢丝环形结扎固定，在过去10余年是一个普遍的方法，目前已被坚强的固定并使关节功能早期活动的方法替代。
(2)穿过两个骨片的钢丝结扎固定。
(3)张力带钢丝固定，其固定原理是以钢丝的适当位置，将造成骨片分离的分力或剪式力量转化成为经过骨折处的压缩力，可使骨折早期愈合及早期进行膝关节功能锻炼。
(4)改良张力带固定，用两枚克氏针从下而上穿过两端骨片，然后用钢丝绕过两枚克氏针“8”字形结扎固定。其优点是使髌股关节面对合良好，避免开口，避免创伤性关节炎发生；因有两根克氏针穿入髌骨，分担了应力，保持髌骨的稳定；术后不需外固定，骨折愈合快，膝关节活动功能好。
107．髌骨骨折手法复位及外固定有哪些方法?如何评价?
髌骨骨折如无移位，或骨片分离3～4mm，可通过手法复位，用长腿石膏或髌骨圈等外固定治疗。非手术治疗不易解剖复位，但可获得较好的关节功能，亦不失为一可选择方法。
108．髌骨粉碎性骨折的治疗?
对髌骨粉碎性骨折，不切开股四头肌腱在髌骨表面的延续部，以免骨折块分离，将粉碎骨折块复位用克氏针临时贯穿固定，使粉碎骨折变成上下两大块，用环形钢丝或张力钢丝固定，除不能复位的粉碎骨折外，应尽量保留髌骨。
109．髌骨切除对膝关节功能的影响?
髌骨是人体中最大的籽骨，它是膝关节的一个组成部分，切除髌骨后，在伸膝活动中可使股四头肌肌力减少30％左右，因此，髌骨能起到保护膝关节，增强股四头肌力，伸直膝关节最后10～15度的滑车作用。除不能复位的粉碎型骨折应尽量保留髌骨。
110．膝关节镜在膝关节损伤中的应用?
膝关节镜检查及手术已成为膝关节疾患的重要检查及治疗手段，特别对半月板的诊断能在直视下观察，提高了诊断率。通过膝关节镜对行半月板部分切除、次全切除及全切除手术，尽量保留半月板的功能。手术创伤小，术后可使关节功能很快恢复，通过关节镜还可行膝关节内游离体摘除，滑膜病检及交叉韧带断裂、关节软骨变性、髌骨软化等病诊断和手术。
111．膝关节半月板切除对关节功能有何影响?
基于对半月板具有重要力学功能的认识，对半月板手术近年来已渐趋姑息。过去认为半月板无修复能力，半月板撕裂可导致创伤性关节炎，切除半月板无损于膝关节的功能。因此在掌握手术指征时不很严格，凡疑有撕裂者即予切除，包括一些探查中未见有明显撕裂的半月板在内，但近年来研究均证实半月板承受通过膝关节的相当一部分负荷，远期疗效分析还表明切除半月板可导致后期膝关节变性，过早地发生退行性关节炎。
112．膝关节半月板损伤手术方法选择的趋势?
鉴于半月板在膝关节的运动中具有重要的力学功能，半月板切除后可导致后期膝关节变性，因此近年来在半月板损伤手术方法的选择上，渐呈姑息、无创的趋势。即力争以半月板部分切除代替全切除，以关节镜窥视下手术代替开放手术，尽量保留部分半月板，对膝关节的功能维持具有重要意义。
113．膝关节开放性手术和关节镜下手术的比较?
随着关节镜技术的发展，特别是当配备有彩色医疗录像系统和先进的机动刀具器械时，与开放性手术相比较，在疗效无明显差别的情况下，关节镜窥视下手术所具有的创伤小、术后病残轻、并发症少等优点尤为突出。
114．交叉韧带损伤修复方法的选择?
交叉韧带损伤分为前交叉韧带和后交叉韧带损伤。
前交叉韧带损伤较多见，且复合性损伤多于单纯性损伤。在前交叉韧带复合性损伤中，多同时合并有膝内侧副韧带、内侧半月板和关节囊等损伤。单纯前交叉韧带断裂或不全断裂，可先用长腿石膏固定患膝于屈曲30度位固定6周。
新鲜前交叉韧带损伤出现下列情况之一者，可行手术治疗，前交叉韧带断裂合并内侧副韧带损伤，后交叉韧带断裂或外侧副韧带损伤，膝关节前外侧或前内侧旋转明显不稳，或出现内、外翻异常活动时；胫骨止点撕脱骨折者，闭合不能复位；伴有内侧半月板破裂者。
115．内侧副韧带损伤修复方法的选择?
内侧副韧带损伤可分为部分断裂，完全断裂合并半月板破裂或交叉韧带断裂三种。
新鲜的内侧副韧带损伤，如果为部分断裂，可将膝放于20度至30度屈曲位，用膝关节前后石膏托固定，练习股四头肌，一周后可带石膏下地行走，六周后拆去石膏。如果为完全断裂，因为内侧副韧带对于维持膝关节的稳定性极其重要，故必须予以手术修补。
116．胫骨平台骨折的治疗要点?
胫骨平台部为海绵骨构成，其外侧皮质不如内侧皮质坚硬，且骨折发生时多为膝外翻位，故胫骨外侧平台骨折多发。
胫骨平台骨折属于关节内骨折，根据关节内骨折应达到解剖复位的原则，其治疗要点是使下陷及劈裂的骨折片复位，并用钢板支撑，恢复关节面的平整，纠正膝内、外翻畸形，减少创伤性关节炎的发生，早期活动关节，减少粘连的发生。
117．为何应重视膝关节损伤的临床诊治?
膝关节损伤的诊断一经确定，处理必须及时。在治疗原则上，最主要的问题是对损伤的早期处理，既往由于对膝关节的各种损伤除骨折外均不甚重视，不认为后期会出现较严重的残障，加上诊断手段的落后，因而对某些损伤失去了早期正确处理的时机，以致疗效欠佳，后期处理困难很多，并发症一旦出现，疗效则更差，早期处理的基础显然是确切的诊断，首先是不放过任何可疑的病情，对有明确外伤史，同时又有急性关节肿胀的病例，即使无其它阳性体征，也必须及时进一步检查，而关节镜检查是最直接而有效的手段，膝前外侧旋转不稳定多是前交叉韧带断裂早期漏诊而继发形成的病症；有的髌骨半脱位也往往是急性期忽略了内侧撕裂损伤处理而遗留成疾，其次应警惕合并伤的存在。骨骼、韧带、关节囊、半月板和肌肉都是维持膝关节稳定的因素，一种外力致伤涉及的组织不是单一的，在明确某组织损伤的同时，必须考虑有相关组织损伤的可能。仅仅处理复合伤的一部分而导致后期发展成为更加严重残障的病例屡见不鲜，目前诊断手段已有提高，关节镜检查无需作为常规，但不可不备；B型超声波检查也已有人试用；至于CT或MRI则大可不必作为首选的检查手段。
(五)胫骨干骨折
118．胫骨中下1／3骨折的临床特点及治疗?
正常胫骨干并非完全平直，而是有一个向前外侧形成10度左右的生理弧度，胫骨干中上段略呈三角形，胫骨前内侧面仅有皮肤覆盖，胫骨中下1／3交界处较细弱，略呈四方形，是骨折的好发部位。胫骨的营养血管由胫骨干上1／3后侧穿人，在致密骨内行一段距离后进入骨髓腔，故胫骨中下段骨折，由于营养血管损伤，软组织覆盖少，血运差等特点，延迟愈合或不愈合的发生率较高。
对于：稳定性骨折，或不稳定骨折已牵引3周左右，已有纤维愈合形成，可用石膏或小夹板进行外固定。但由于胫骨中下1／3骨折具有以上特点，骨性愈合期较长，长时间石膏外固定，对膝、踝关节的功能必然造成影响，另外，由于肌肉萎缩及患肢负重等因素，固定期可发生骨折移位，因此，对此类骨折采用开放复位内固定者日渐增多。内固定方法中，加压钢板螺丝钉内固定术曾被广泛采用，但近来研究发现，由于加压钢板的压力不易控制，压力过大可造成骨折端压迫坏死，影响骨痂生长，同时坚强的内固定，产生应力遮挡，使骨的生理应力消失，骨皮质因而萎缩变薄，拆除钢板后易发生再骨折，另外，一般加压钢板厚度大，也容易压迫皮肤造成坏死，临床上由于加压钢板使用不当，造成钢板外露，骨不愈合，甚至形成慢性骨髓炎的例子也屡见不鲜。近年来用外固定架治疗此类骨折的方法正逐渐得到重视，外固定架可使骨折得到确实固定，并便于观察和处理软组织，膝、踝关节运动不受影响，应用较多。
119．如何选择胫骨干骨折内固定方法?
(1)螺丝钉内固定：斜形或螺旋形骨折可采用螺丝钉内固定，由于此种方法固定不够坚固，整个治疗期必须有坚强的外固定。
(2)钢板螺丝钉内固定：斜形或螺旋形骨折或粉碎骨折均可使用，由于胫骨前内侧皮肤及皮下组织较薄，因此钢板最好放在胫骨外侧，胫前肌的深面。
(3)髓内钉固定：胫骨干的解剖特点是骨髓腔较宽，上下两面均是关节面，且不容易控制旋转外力，故使髓内钉的应用受到限制。应用较多的是Ender钉固定，其优点是力学设计合理，Ender钉在胚骨髓腔内呈“X”分布，为二个三点固定，符合胫骨干的生物力线，负重锻炼时能有效地防止远端骨块的再移位、成角或旋转、术后一般不需石膏外固定，有利患肢功能恢复。
120．外固定架和内固定治疗胫骨骨折的比较?
由于胫骨解剖特点，骨折好发于中下段，血运差，前内侧软组织覆盖少，选择内固定，特别是钢板固定，将剥离骨膜及周围组织，影响骨折断端血运，且易发生感染。外固定架既可避免内固定的缺点，又可获得坚强的固定。特别对开放骨折，或皮肤有损伤的病人，更适合外固定治疗。但不论选择内固定或外固定，只要适应证选择得当，技术操作符合要求，均可收到良好的效果。
121．可否固定腓骨治疗胫骨开放性骨折?
胫骨中下段开放性骨折较常见，特点是易感染，骨折愈合时间长，甚至延迟愈合或不愈合。在治疗上一直是骨科棘手的问题。固定腓骨是治疗方法之一。其优点是：(1)腓骨占小腿负重的l／6，骨折后对踝关节功能影响较大，腓骨固定后有利于胫骨骨折的复位及踝关节的稳定。(2)腓骨周围肌肉丰富，愈合快。(3)胫骨骨折只作清创术，骨折复位，不剥离骨膜及周围软组织，不加内固定，皮肤一期缝合或延迟一期缝合。术后长腿石膏外因定。有利于骨折愈合。
122．骨折病的概念及预防?
骨折病即骨折及其治疗后出现肌肉萎缩、关节肿胀僵硬、骨质疏松、功能障碍等骨关节固定综合征。应早期治疗，可靠固定，在功能锻炼中达到骨折愈合，防止骨折病发生。
123．创伤性浮膝的并发症及治疗要点?
同一肢体发生股骨和胫腓骨同时骨折，即创伤性浮膝，早期并发症可发生休克、神经血管损伤、晚期可出现骨折延迟愈合、不愈合和膝关节功能障碍。
在抢救生命、防止休克的同时，积极处理骨折，给予坚强的内固定，防止骨折病，促进骨折愈合，恢复膝关节功能。
(六)踝关节损伤
124．踝关节骨折的分型与分度?
丹麦的lauge—Hansen根据踝关节骨折的发生机制和创伤病理，将踝关节骨折分为5犁：
(1)旋后—内收型(SA)：是指受伤当时足处于旋后位，距骨在踝穴内受到强力内收或内翻的应力，踝关节外侧结构受到牵拉，而内踝则受到距骨的挤压外力，第一度为外踝韧带断裂或外踝撕脱骨折，其骨折线位于踝关节水平间隙以下，或为横断骨折或为外踝顶端之撕脱骨折。第二度为第一度加内踝骨折，骨折线位于踝关节内侧间隙与水平间隙交界处，且呈较垂直之方向斜向内上方。
(2)旋后－外旋型(SE)：是指受伤当时足处于旋后位，距骨在踝穴内受到外旋的应力，距骨在踝穴内以内侧为轴发生向外后方的旋转移位而冲击外踝，并迫使外踝向外后方移位。第一度为下胫腓前韧带损伤，此时仅依靠临床检查作为诊断依据，X线检查则为阴性；或为胫骨前结节撕脱骨折。第二度为第一度加外踝在下胫腓联合水平部位的冠状面斜形骨折，骨折线自前下方斜向后上方，在踝关节侧位片中显示清楚。第三度为第二度加后踝撕脱骨折，或为下胫腓后韧带断裂，但如受伤时合并有距骨向后上方的外力时，则后踝骨折较大，有时可以波及胫骨下端关节面。第四度为第三度加内踝骨折或三角韧带断裂，可以合并下胫腓分离。
(3)旋前－外展型(PA)：是指受伤当时足处于旋前位，距骨在踝穴内受到强力外展或外翻的应力，踝关节内侧结构受到牵拉外力，外踝受到距骨的挤压外力。第一度为内踝撕脱骨折，骨折线位于踝关节水平间隙以下，且为横形，或为三角韧带断裂。第二度为第一度加下胫腓韧带部分或完全损伤，下胫腓后韧带损伤也可表现为后踝撕脱骨折。第三度为第二度加外踝在踝上部位的短斜形骨折或伴有小蝶形骨折片的粉碎性骨折，蝶形骨片位于外侧，同时可以合并下胫腓分离。
(4)旋前－外旋型(PE)：是指受伤当时足处于旋前位，距骨在踝穴内受到外旋的应力，以外侧为轴，向前外方旋转，踝关节内侧结构受到牵拉而首先破坏了稳定性。继之发生下胫腓韧带损伤和腓骨在中、下1／3水平的骨折，第一度为内踝撕脱骨折或三角韧带断裂，内踝骨折线可呈斜形，在矢状面自前上斜向后下。第二度为第一度加下胫腓前韧带、骨间韧带断裂。第三度为第二度加外踝上方6～10cm处短螺旋形或短斜形骨折，第四度为第三度加下胫腓后韧带断裂或为后踝骨折，同时合并下胫腓分离。
(5)垂直压缩型
125．产生下胫腓分离的条件?
(1)踝关节内侧结构损伤，包括内踝骨折或三角韧带损伤。
(2)下胫腓全部韧带损伤，其中下胫腓后韧带断裂也可表现为后踝撕脱骨折。
(3)骨间膜损伤，临床上骨间膜损伤与腓骨骨折并存在同一水平，因此，以旋前－外旋型中下胫腓分离最明显。
126．踝关节骨折的治疗原则?
对踝关节骨折的治疗，如同对其它关节内骨折一样，最可靠的恢复满意功能的方法是尽可能达到关节面的解剖复位，并能允许关节早期开始功能锻炼。
127．踝关节骨折脱位的并发症及治疗?
踝关节骨折脱位常见的并发症为骨折不愈合、畸形愈合和踝关节创伤性关节炎。
内踝骨折易于发生不愈合，其发生率为3.9％～15％，复位不良、断端间分离或有软组织嵌入以及不正确的内固定或外固定时间过短是内踝骨折发生不愈合的主要原因。对内踝骨折不愈合不一定急于手术治疗。如果内踝骨折位置尚好，且有较强的纤维性愈合，又无明显症状时，可随诊观察。有的学者认为，内踝骨折不愈合并不增加踝关节创伤性关节炎的发生率。如内踝骨折不愈合确实引起明显的症状，则可行切开复位内固定植骨术，外踝骨折不愈合比较少见，仅为0．3％。如一旦发生其产生之症状远较内踝骨折不愈合严重得多，因为在步态周期的负重期，跟骨轻度外翻、距骨向外侧挤压外踝而产生症状，另外，由于外踝骨折不愈合，在步态中对距骨外移和旋转的限制支持作用减弱，最终可导致踝关节的退行性改变。因此，如已明确诊断外踝骨折不愈合时、应行切开内固定植骨术。
踝关节骨折畸形愈合多由复位不良引起。当前对踝关节骨折中腓骨中下1／3或外踝骨折的准确复位日益得到重视，腓骨中下1／3骨折的重迭移位，必然引起外踝上移，由于腓骨纵轴与外踝纵轴之间形成向外开放的15°角，因此，如果外踝上移。则踝穴势必增宽，距骨在踝穴内失去稳定，最终导致踝关节创伤性关节炎。对腓骨中下1／3骨折畸形愈合并引起外踝上移者，可行腓骨中下1／3截骨并延长，在延长后的间隙内植骨并以钢板作内固
定。对踝关节骨折畸形愈合又合并严重创伤性关节炎者，则不应再考虑切开复位术，而应行踝关节融合术，对高龄患者可考虑人工全踝关节置换术。
踝关节骨折后创伤性关节炎的发生与原始损伤的程度(如胫骨下端关节面粉碎性骨折、原始损伤距骨有明显脱位者，创伤性关节炎发生率高)，距骨复位不良或仍残存有关节脱位以及骨折是否解剖复位密切相关。尽管在X线片上创伤性关节炎表现明显，但临床症状并不一定就相应严重，如果疼痛症状轻微，踝关节又保存有一定的功能，尤其是保存有背伸的活动范围，则不应轻易决定旋行踝关节融合术，如症状严重，且踝关节功能已基本丧失，则可行踝关节融合术。
(邵 林) 
神经损伤的Sunderland分类?
1951年Sunderland提出神经损伤分类方法
Ⅰ度损伤：髓鞘损伤，损伤部位沿轴突的神经传导生理性中段，轴突没有断裂。不发生Wallerian变性。神经无再生，无Tinnel征（运动前移）
Ⅱ度损伤：轴突断裂，损伤远端发生Wallerian变性，近端一个或多个结间段发生变性，神经内膜管保持完整（Schwann细胞基地膜）为轴突再生提供了完好的解剖通道。神经功能可以完全恢复。
Ⅲ度损伤：轴突和内膜管断裂，但神经束膜保持完整。由于神经内膜管的破坏，导致结构紊乱。神经恢复不完全。
Ⅳ度损伤：神经束膜损伤，可保留部分神经外膜和神经束膜，为发生神经干离断。
Ⅴ度损伤：神经干完全离断。 
2 如何判断臂丛神经损伤？
有下列情况出现时，应考虑臂丛神经损伤。
①上肢5大神经（腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经）中出现任何2支神经的联合损伤（排除同一平面的切割伤）；
②手部3大神经（正中神经、尺神经、桡神经）任何一根合并肩或肘关节功能障碍；
③手部3大神经（正中神经、尺神经、桡神经）任何一根合并前臂内侧皮神经功能障碍
3 臂丛神经的组成？
臂丛神经由C5-8 及T1前支所组成。 有5根3干2股3束几大神经主干；
C56组成上干，C7组成中干，C8 T1组成下干(位于第1肋骨表面，每干长约1cm)；
前股、后股(位于锁骨表面，每股长约1cm)；
内侧束（C8 T1、下干前股）、外侧束（C567、上中干前股）、后束（C5678 T1、上中下干后股组成）；束的长度约3cm。 

。4 臂丛发出的神经分支有哪些？
C2345 根 发出 膈 神经（膈肌）
C345 根 发出 肩胛背神经（肩胛提肌、大小菱形肌）
C567 根 发出 胸长 神经（前锯肌 还受3-7肋间神经支配）
C5678 根 发出 斜角肌肌支 颈长肌肌支

上干C56 发出 肩胛上神经（岗上肌、岗下肌）
上干C56 发出 锁骨下神经（锁骨下肌）

外侧束 发出 胸前外侧神经（胸大肌锁骨部C567）
外侧束 发出 肌皮 神经（肱肌、肱二头肌、前臂外侧皮肤感觉C567）
内侧束 发出 胸前内侧神经（胸大肌胸肋部、胸小肌C8 T1）
后束 发出 肩胛下 神经（肩胛下肌、大圆肌）C56
后束 发出 胸背 神经（背阔肌C7）
后束 发出 腋 神经（小圆肌、三角肌、肩外侧皮肤感觉C56）
后束 发出 桡 神经13： 手内在肌0，手外在肌9（8伸肌+拇长展肌），上肢肌4（肱三头肌、肘肌、旋后肌、肱桡肌）C5678 T1
内外侧束 发出 正中 神经13.5：手内在肌4.5(桡侧蚓状肌2、大鱼际2.5 拇短展肌拇对掌肌 拇短屈肌浅头)，手外在肌9（桡侧腕屈肌、旋前圆肌、掌长肌、指浅屈肌、第1、2指深屈肌）
内 侧 束 发出 尺 神经17.5：手内在肌14.5(骨间肌7、尺侧蚓状肌2、小鱼际4掌短肌 小指展肌 小指短屈肌 小指对掌肌；大鱼际1.5拇收肌拇短屈肌尺侧半)，手外在肌3（尺侧腕屈肌、第3、4指深屈肌）
内 侧 束 发出 臂内侧 皮神经 （臂内侧皮肤感觉）
内 侧 束 发出 前臂内侧皮神经 （前臂内侧皮肤感觉）

5 如何判断臂丛神经损伤部位？
临床上以胸大肌锁骨部代表C5-6，背阔肌代表C7，胸大肌胸肋部代表C8 T1。上述肌肉萎缩代表损伤在锁骨上，即根干部损伤。上述肌肉功能存在代表损伤在锁骨下，即束支部损伤。
若有背阔肌萎缩说明合并中干或C7神经根损伤。
若有斜方肌萎缩耸肩活动受限、肩胛提肌与菱形肌萎缩，表示上臂丛神经根在近椎间孔处断伤或为节前撕脱伤。
Horner征阳性（瞳孔缩小、眼球内陷、眼睑下垂、半侧面部无汗）说明C8 T1根性撕脱伤（节前）
节前损伤暴力重，常合并昏迷、颈肩部骨折、术后剧痛。
6 臂丛神经损伤定位诊断？ 
桡N + 正中N = C8 根部
桡N + 正中N +尺N + 肌皮N= C678 T1 根部
桡N + 腋N = 后束
桡N + 肌皮N = C6 根部
正中N内侧根（除桡侧腕屈肌、旋前圆肌） + 尺N + 胸前内侧神经N（胸大肌胸骨头） = 内侧束 
正中N 外侧根（桡侧腕屈肌、旋前圆肌） + 肌皮N（肱二头肌） + 胸前外侧神经N（胸大肌锁骨头） = 外侧束
腋N + 肌皮N（+ 肩胛上N + 桡N（部分） + 正中N（部分）） = 上干
腋N + 肌皮N +肩胛上N + 肩胛下N + 肩胛背N + 桡N（部分） + 正中N（部分）= 上臂丛神经根损伤C567
尺N + 前臂内侧皮N +臂内侧皮N + 正中N内侧根 + 正中N外侧根（部分） + 桡N（部分）= 下臂丛神经根损伤C8T1 或 下干损伤

臂丛神经损伤的手术指征？
① 闭合性臂丛神经节后损伤、保守治疗3月无任何功能恢复者；
② 闭合性臂丛神经节后损伤、保守治疗有功能恢复，但肢体主要功能未恢复者（肩外展、肘屈曲、腕背伸、拇对掌、指屈伸）；
③ 闭合性臂丛神经节后损伤、保守治疗有功能恢复，恢复呈跳跃者；
④ 闭合性臂丛神经节后损伤、保守治疗有功能恢复，但恢复中断3月；
⑤ 闭合性臂丛神经节后损伤、合并锁骨骨折、第一肋骨骨折、腋部大血管损伤者；
⑥ 闭合性臂丛神经节前损伤；
⑦ 开放性臂丛神经损伤；
⑧ 臂丛神经损伤经各类手术后，经1-3年随访无功能恢复者。
臂丛神经损伤的诊断步骤？

1，是否存在臂丛神经损伤：
①上肢5大神经（腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经）中出现任何2支神经的联合损伤（排除同一平面的切割伤）；
②手部3大神经（正中神经、尺神经、桡神经）任何一根合并肩或肘关节功能障碍；
③手部3大神经（正中神经、尺神经、桡神经）任何一根合并前臂内侧皮神经功能障碍。

2，节前还是节后损伤：
(一)病史:节后损伤一般损伤较轻,合并昏迷及骨折者少见,灼性痛少见;
节前损伤一般损伤较重,合并昏迷及骨折者多见,伤后有灼性痛.
(二)体征:节后损伤斜方肌萎缩不明显,耸肩功能正常,Horner征阴性；　　　
　　　　节前损伤斜方肌萎缩严重,耸肩功能受限,Horner征阳性．
（三）肌电变化：节后损伤SNAP,SEP都消失；
　　　　　　　　节前损伤SNAP存在,SEP消失．
组胺试验：节前损伤阳性反应
　　　　　节后损伤阴性反应


3，损伤的部位：锁骨上或锁骨下
临床上以胸大肌锁骨部代表C5-6，背阔肌代表C7，胸大肌胸肋部代表C8 T1。上述肌肉萎缩代表损伤在锁骨上，即根干部损伤。上述肌肉功能存在代表损伤在锁骨下，即束支部损伤。根据损伤神经的不同组合再分锁骨上的根或干的损伤; 相邻两大神经的联合损伤为干损伤，不相邻的两大神经的联合损伤为束损伤
胸廓出口综合症（臂丛神经血管受压症）？
臂丛神经及锁骨下动静脉在颈肩部胸廓出口处受压，出现手及上肢酸痛麻木乏力、肌肉萎缩及锁骨下血管受压征象等表现，称为胸廓出口综合症。病因主要有斜角肌肥厚痉挛、颈肋、纤维束带等，多发20-40岁女性，表现为尺神经、前臂内侧皮神经损伤症状。上肢高举试验、Adson（斜角肌压迫试验）挺胸试验、肩外展试验阳性。X线示颈肋、颈7横突过长。
Tinel’s sign 
由远端向近端沿神经干叩击，一旦叩到某部位，该神经支配的皮肤有麻痛或放射性疼痛，提示该神经已再生到这里。须注意：如系了解神经再生的情况，必须由远端逐渐向近端叩击，如由近端向远端叩击，可能Tinel征要向远段延伸4～6 cm，可能更远。这是由于以后的麻痛觉被再生远端的皮肤振荡所激发，是不准确的。在周围神经卡压的病人，Tinel征的检查十分重要，不过主要是寻找Tinel征最明显处，应反复沿怀疑被卡压的神经干远端向近端叩击，再从近端向远端叩击，Tinel征最明显处，即神经卡压的部位。
Horner’s sign：
颈部交感神经链损伤，颈下交感神经节受损的表现，临床上症状有四方面：眼裂变小、眼球凹陷、同侧面部出汗减少、瞳孔变小。前三种情况时间长后可以代偿，瞳孔变小会遗留下来。提示近椎孔臂丛神经损伤。诊断节前损伤的可靠率85％以上。 
神经卡压的检查 
中指试验： 患者坐位，用力伸肘、平伸腕、平伸手指，检查者抓住中指突然向下屈，引起肘部疼痛为阳性，提示骨间背神经卡压症或桡管综合征。屈肘试验： 
将双侧肘关节主动屈曲到最大限度，很快引起患侧手尺侧发麻、疼痛或感觉异常，为阳性。提示肘部尺神经卡压。这是由于最大屈肘时尺神经将受到较严重牵拉，而诱发该体征腕掌屈试验(Phalen test)： 
双手背紧贴，手指下垂前臂于胸前呈一直线。如在1分钟内桡侧3个半手指麻痛为强阳性。3分钟内麻痛为阳性。提示腕部正中神经卡压即腕管综合征。背屈试验（Reverse Phalen 征）：
双手伸指掌侧合拢，前臂于胸前呈直线。如在1min内桡侧3个半指麻痛为强阳性，3min内麻痛为阳性。提示腕管综合征。 
颈部压痛试验：
患者坐位，头转向被检查侧，沿胸锁乳突肌后缘向颈椎横突压迫，正常人亦有压之酸痛觉，应两侧比较。在颈外静脉与胸锁乳突肌后缘交界处有明显压痛，常常提示C5神经根可能受压。 
肩外展试验（Wright test）：
被检查者坐位、挺胸，检查者扪及其腕部桡动脉后，令其上肢外展90o～100o左右，前臂旋后，两手掌心朝向耳屏。加强试验：头颈转向对侧。在上肢及头颈活动过程中记录桡动脉搏动的变化。如以桡动脉搏动减弱为阳性，该试验在正常人群中阳性率高达84％，而桡动脉搏动消失仅占15％。该试验又称胸小肌试验，以往认为肩外展时胸小肌被拉紧，腋动脉向上弯曲而受压，但我们在胸壁手术中发现部分Wright试验阳性的原因是肩外展后喙锁韧带压迫腋动脉所致。 
斜角肌试验(Adson test)：
被检查者坐位、挺胸，上肢外展15o，后伸30o。检查者扪及其腕部桡动脉搏动后，令其头颈过伸至不能再伸，并逐渐转向检查侧和对侧下颌向肩峰，记录头颈活动过程中，桡动脉搏动出现的变化。向健侧旋转阳性，为中斜角肌卡压，向患侧旋转阳性，为前斜角肌卡压。该试验亦以桡动脉搏动减弱和消失为阳性，正常人群中阳性率为7％，而TOS患者中Adson试验阳性率亦仅占14.7%，因此，单独用该试验诊断TOS是不够的，该试验的敏感性较低，而特异性较高，阳性几乎有肯定的价值，但发生率太低，阴性并不能排除TOS。 
肋锁挤压试验(Eden test)：
被检查者坐位、挺胸，肩外展15o。检查者下蹲，一手握住检查侧的手，另一手扪其桡动脉搏动。沿被检查上肢的纵轴，逐渐加力牵引，并记录桡动脉搏动的变化。在正常人群中，检查者用力牵引后，桡动脉搏动完全消失22％，显著减弱37％。该项检查的最大缺点是结果随检查者的用力大小而改变。但我们仍认为该试验的临床意义是阳性至少可以说明被检查者上肢带的韧带较松弛，拎重物时肋锁间隙容易变小。 
上臂缺血试验(Roos test)： 
被检查者站立、挺胸，双臂外展90o，外旋位屈肘90o，掌心对耳，双手握拳，然后5指全部伸直为1次动作，1次/秒，一直到手臂发酸不能坚持时记下时间。该检查亦可被认为是活动的Wright试验。 在正常人群中调查100人，发现Roose试验坚持最长者仅1.5min，而45s内被查者已不愿坚持者为67例，67％，22例确诊为TOS的患者，18例在30～40s内已不能坚持。 
锁骨上叩击试验(Moslege test)：
患者坐位，暴露颈部，检查者用中指反复叩击患者锁骨上窝部，出现手麻或异样感觉为阳性。阳性的意义类似于Tinel’s征，说明神经存在脱髓鞘病变。该试验有假阳性，应两侧对比。TOS患者中阳性率达88.2%。 
骨上压迫试验：
被检查者坐位、挺胸，双上肢自然搁在自己大腿上，头偏向检查侧对侧。检查者一手扪其腕部桡动脉搏动，另一手拇指压迫检查侧胸锁乳突肌后缘，压迫时从锁骨上逐渐向上移动，然后从胸锁乳突肌后缘向斜方肌前缘逐渐向外侧移动，并记录桡动脉搏动消失时距锁骨的最远点。测量该点距胸锁关节和锁骨的垂直距离。其阳性率高达94％。检查到的压迫后桡动脉搏动消失的最高点在锁骨上7 cm，平均值左侧较右侧为高，左侧为2.4 cm±1.7 cm，右侧为2.1 cm±1.1 cm，阳性压迫点距胸锁关节最远达7.5 cm，平均 4.8 cm±1.1 cm。我们在手术中发现压迫锁骨上时是通过挤压前斜角肌阻断了锁骨下动脉，临床上的压迫还隔着颈部脂肪和皮肤，所以阳性的高度要高一些。该试验诊断TOS有一定意义，因锁骨下动脉的升高是压迫臂丛神经的原因之一，但更大的意义是对腋部或近腋部的大血管损伤的紧急止血有十分重要的临床意义。 
瓦勒氏变性 Wallerian Degeneration 
周围神经切断后，发生神经轴突坏死、髓鞘分解消失和神经鞘膜增生等一系列改变，称为瓦勒氏（Wallerian）变性
围神经损伤感觉功能障碍如何分级？
感觉功能障碍亦可用６级法区分其程度。
S“0”级：完全无感觉；
S“1”级：深痛觉存在；
S“2”级：有痛觉及部分触觉；
S“2+ ”级：痛觉和触觉完全，但有过敏现象；
S“3”级：痛、触觉完全，过敏现象消失，且有两点区别觉，但距离较大常 >15 mm；
S“4”级：感觉完全正常。
正中神经损伤的临床表现是什么？ 
腕部正中神经完全断裂
1.畸形　早期手部畸形不明显。１个月后可见大鱼际萎缩、扁平、拇指内收呈“猿掌”畸形。伤后时间越长畸形越明显。
2.运动　三个鱼际肌即拇对掌肌、拇短展肌及拇短屈肌浅头瘫痪，故拇指不能对掌，不能与手掌平面形成90°角，不能用拇指指腹接触其他指尖。大鱼际肌萎缩形成猿手畸形。拇短屈肌有时为异常的尺神经供给。
3.感觉　正中神经损伤对手部感觉的影响最大。在掌侧拇、食、中指及环指桡侧半，在背侧食指，中指远节丧失感觉。由于丧失感觉，手功能受到严重影响，拿东西易掉，无实物感，容易受到外伤及烫伤。
4.营养改变　手部皮肤、指甲均有显著营养改变，指骨萎缩，指端变得小而尖，皮肤干燥不出汗。
(二)肘部正中神经断裂
1.运动　除上述改变外，尚有旋前圆肌、旋前方肌、桡侧腕屈肌、指浅屈肌、指深屈肌桡侧半、拇长屈肌及掌长肌瘫痪，故拇指和食指不能屈曲，握拳时拇指和食指仍伸直。有的中指能部分屈曲，食指及中指的掌指关节能部分屈曲，但指间关节仍伸直。
2.感觉与营养改变同前。
正中神经损伤常合并灼性神经痛
尺神经的临床表现如何？
1 畸形：尺神经损伤后可出现手部爪状畸形，低位损伤爪状畸形较高位损伤明显。
2 运动障碍：尺神经在肘上损伤时，前臂尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半瘫痪、萎缩，不能向尺侧屈腕及屈小指远侧指间关节。手指放平时，小指不能爬抓桌面。手内肌广泛瘫痪，小鱼际萎缩，掌骨间明显凹陷。环指和小指呈爪状畸形，在肘上部损伤者爪状畸形较轻；在指屈深肌分支远侧损伤者，由于指屈肌和指伸肌无手内肌的对抗作用，爪状畸形明显，即环指和小指掌指关节过伸，指间关节屈曲，不能在屈曲掌指关节的同时伸直指间关节。因为有桡侧二蚓状肌的对抗作用，食、中指无明显爪状畸形。各手指不能内收外展。拇指和食指不能对掌成“Ｏ”形。由于拇内收肌瘫痪，故拇指和食指间夹纸试验显示无力，因手内肌瘫痪，手的握力减少约50%，手失去灵活性。 　　
3感觉障碍：手掌尺侧、小指全部和环指尺侧半感觉消失。
桡神经损伤的临床表现如何？
1 畸形：由于伸腕、伸拇、伸指肌瘫痪手呈“腕下垂”畸形。肘以下平面损伤时，由于桡侧伸腕肌分支已发出，故腕关节可背伸，但向桡偏,伸拇伸指不能。
2 感觉异常：损伤后在手背桡侧、上臂下半桡侧的后部及前臂后部感觉减退或消失。
3 运动障碍：桡神经在上臂损伤后，各伸肌广泛瘫痪，因此出现腕下垂，拇指及各手指均下垂，不能伸掌指关节；前臂不能旋后，有旋前畸形，拇指内收畸形。
　　检查三头肌与伸腕肌时，应在反地心引力方向进行。拇指失去外展作用后，不能稳定掌指关节，拇指功能严重障碍。因尺侧腕伸肌与桡侧腕长伸肌瘫痪，腕部向两侧活动困难。前臂背侧肌肉明显萎缩。桡神经在前臂损伤多为骨间背神经损伤，感觉及肱三头肌、肘后肌、桡侧腕长伸肌均不受影响。
影响神经功能恢复的因素有哪些？
一、一般因素
1 年龄：一般认为年龄越小，神经功能恢复越好。
2 全身情况：全身营养状况较差或身患慢性消耗性疾病者，神经功能恢复较差。
二、损伤因素
1 损伤性质：切割伤的修复效果明显好于撕裂、牵拉、挤压等性质的损伤。
2 损伤程度及范围：严重外伤所致的神经完全断裂，且常伴有皮肤、骨骼、肌腱或其它神经损伤，修复效果往往不理想。合并有主要动脉伤如尺神经伤合并尺动脉伤或正中神经伤合并桡动脉伤时，如仅修复神经不修复动脉，功能恢复的质量常会受到影响。
3 损伤平面：损伤平面越高者，神经生长的距离及时间就越长，损伤以远常发生严重肌萎缩、关节僵硬、皮肤溃疡等问题，影响修复效果。低平面损伤距终未器官距离较近，恢复时间短，因此肌萎缩等问题的发生率及程度较低，功能恢复较满意。
4 神经缺损度：损伤越重，神经缺损就越大，如不能有效地克服，会直接影响神经吻合和恢复质量。
三、技术因素
技术因素是影响神经功能恢复的最重要因素。
1 修复时机：一般认为，神经断裂后一个月内缝合效果最好。时间一长，神经退变严重，瘢痕增生较多，终末器官萎缩加重，均对神经再生不利。但实践证明，时间因素并不是绝对的。传统的观点认为，周围神经断裂一年以上基本无功能恢复可能。实际上神经断裂一年甚至更长时间以后缝合，仍有获得较满意恢复的可能。
2 神经游离范围过大，影响神经的血供。游离时应多保留神经系膜及周围部分健康组织，可减少对其血供的干扰。
3 手术操作应按无创要求，若手法粗糙，可造成创伤大，瘢痕多，甚至误伤正常分支。
4 断端神经瘤切除不彻底，再生轴突受瘢痕阻挡，不能全部通过吻合口。
5 神经缺损的处理：吻合口张力是影响神经功能恢复至关重要的原因。若有缺损，均应设法克服，以达到无张力下吻合。克服神经缺损的方法较多，如游离神经、轻柔牵拉、屈曲关节，或通过神经移位，缩短骨质（合并上肢骨折时）等。有时为克服缺损，第一次手术时暂不切除神经瘤，缝合后经关节屈伸牵拉使神经延长，３个月后再次手术切除神经瘤重新吻合神经。对少数缺损过大，经上述方法仍难以克服者，可采用神经移植，或神经带血管蒂移植术。如用尺神经带蒂移植修复正中神经。过长或过粗的游离神经移植，可发生移植段缺血性中心性坏死，影响神经再生。对此可采用带血管的神经移植术。 　　
6 缝合方法与技术：大致可分外膜缝合与束膜缝合两大类。无论采用哪种方法，均应做到吻合精细、准确，应在手术显微镜或放大镜下进行。吻合技术不过关，是神经功能恢复不佳的常见原因。
7 修复的神经没有健康的软组织衬垫，或缺乏良好的软组织与皮肤复盖，使神经周围环境不佳，瘢痕多，血供应差，也是影响神经再生的重要原因。 　　
8 包扎与外固定的位置不当或过久，可造成或加重肢体关节僵硬及继发畸形，即使再生轴突长入终末器官，肢体功能也难以恢复满意。不做外固定，或固不定牢、时间过短，可使神经吻合口受到牵张甚至撕裂，影响吻合口愈合及神经再生。
9 功能锻炼：术前不进行功能锻炼，可发生关节僵直或硬、畸形、肌萎缩等，对功能恢复不利；术后功能锻炼不够，同样可发生上述问题，加上术后需外固定一段时间，可能会加重肌萎缩、关节僵硬及畸形，严重影响肢体功能恢复。因此，神经损伤除手术治疗外，有必要接受系统的康复治疗，以促进功能恢复。
脊柱的三柱理论？
　　　　 1983年Denis提出三柱分类概念，提出脊柱的稳定性有赖于中柱的完整，而并非决定于后方韧带复合结构。
　　　　 Denis提出三柱分类将脊柱分为前、中、后三柱。
　　　　 前柱：前纵韧带、椎体的前1/2、椎间盘的前部；
　　　　 中柱：后纵韧带、椎体的后1/2、椎间盘的后部；
　　　　 后柱：椎弓、黄韧带、棘间韧带。
　　　　 1984年Ferguson完善了Denis提出三柱分类概念，认为椎体和椎间盘的前2/3属前柱，后1/3属中柱，这是目前比较一致公认的三柱分类概念，凡中柱损伤者属于不稳定性骨折。
　　　　 法国的Roy-Camille、Saillant的三柱概念略有不同，他们认为中柱除椎体和椎间盘的后1/3以外，尚应包括椎弓根、关节突。中柱的范围较广，而后柱仅指关节突后方的椎弓，包括椎板、横突、棘突，但仍然主张中柱损伤属于不稳定性骨折，因此判定中柱损伤是分类的基础。
　　　　目前，骨折分类主要应用Denis和Ferguson的分类方法。
继发性腰椎狭窄症？
　　　　 继发性腰椎狭窄症也称获得性腰椎狭窄症。
　　　　 一、病因
　　　　 后天致病因素：退变、外伤、失稳、畸形、新生物、炎症及其他因素。例如：创伤、退变、畸形性骨炎、脊柱结核、脊柱化脓性感染、肿瘤、腰突症、脊柱滑脱、医源性腰椎狭窄症。
　　　　 二、分类
　　　　 1、 中央椎管狭窄；
　　　　 2、 侧隐窝狭窄；
　　　　 3、 神经根管狭窄；
　　　　 4、 混合性狭窄。
　　　　 三、病理变化
　　　　 1、椎体后缘骨质增生、脊后韧带肥厚骨化、椎间盘突出等导致中央管前后径变小或侧隐窝狭窄；
　　　　 2、关节突肥大导致侧隐窝狭窄；
　　　　 3、椎弓根短缩或内聚造成椎管矢状径或横径狭窄；
　　　　 5、 椎间隙狭窄，盘黄间隙卡压神经根，神经根扭曲；
　　　　 6、 硬膜外病变，粘连、囊肿。
　　　　 四、临床表现
　　　　 （一）、症状
　　　　 1、 年龄大于40岁；
　　　　 2、 中央型椎管狭窄有腰骶痛或臀部疼痛，少有放射痛，神经性间隙性跛行；
　　　　 3、 侧隐窝狭窄及神经根管狭窄有放射痛症状，为持续痛，可放射至腿部。
　　　　（二）、体征
　　　　 1、 少有；
　　　　 2、 晚期出现感觉、运动、反射减退。
　　　　 五、诊断
　　　　 X线片上：正位：两侧椎弓根之间距离小于18MM，椎管狭窄；
　　　　侧位：椎板后缘到椎板与脊突交界处的距离小于13MM，椎管狭窄。
　　　　 六、治疗
　　　　 根据狭窄的不同以减轻不稳定，重建椎体稳定性。

脊柱滑脱症分类？
　　　　 Wlilan1854年首先提出脊柱滑脱症表明上位脊椎在下位脊椎之上滑移。而椎弓不连又称椎体峡部裂。
　　　　 Wiltse分类法：
　　　　 Ⅰ度、发育不良型 为骶1上关节突或腰5椎弓有先天缺损；
　　　　 Ⅱ度、峡部型 病变在关节突间部（峡部），其又分为三类
　　　　 1.关节突间部的应力性骨折，骨折部有骨质吸收；
　　　　 2.关节突间部的延长，但仍完全无骨折；
　　　　 3.关节突间部的急性骨折。
　　　　 Ⅲ度、退变型 继发于长期存在的退变性关节炎，因关节突关节和椎间盘的不稳定性而发生滑脱；
　　　　 Ⅳ度、创伤型 椎弓根、椎板和关节突（不包括关节突间部）的急性骨折；
　　　　 Ⅴ度、病理型 继发于全身性疾病，（如成骨不全和畸形性骨炎的椎弓根病损）。 

颈椎及腰椎失稳症的X线表现？
　　　（一）、颈椎失稳症：
　　　　 X平片：骨刺 真空 椎间隙狭窄
　　　　 动力性拍片：椎体间角度＞11°，相对移位＞3.5 mm，以体重1/3重牵引下椎间隙＞1.7 mm。
　　　　（二）、腰椎椎管狭窄症：X平片见
　　　　 1、横径＜18 mm（双椎弓根之间的距离）；矢状径＜18 mm。
　　　　 2、造影剂时＜10 mm。
　　　　（三）、寰枕不稳：
　　　　 Powers比例：成人＞5 mm不稳；小儿＞10 mm不稳。
　　　　（四）、腰椎不稳诊断：
　　　　 1、 有多发性腰腿痛，起病急，腰椎伸屈活动受限，卧床休息或腰围固定后症状可减轻。有时腰椎轻微活动可出现“卡住”并伴疼痛。
　　　　 2、 腰椎前部或后部结构有破坏。
　　　　 3、 腰椎过伸及过屈位X片示椎体滑移≥3mm。
颈椎不稳的特殊X线测量方法？
　　　　 颈椎不稳症的病因：
　　　　 1、先天性发育异常2、局部炎症3、解剖因素（超过椎管矢状径的1/3）4、外伤5、血供因素6、其他（颈椎退行性变、手术、肿瘤等）
　　　　上颈椎不稳的X片特点：对上颈椎不稳者除常规X正侧位片外，应强调：
　　　　 1、 开口位（以颈1、2为中心的正位点片）
　　　　 2、 颈1、2为中心的侧位屈曲点片 除观察有无颅底凹陷症、颈椎有无先天性畸形及测绘颅底各条连线（常用的有Mc Gregor线 、Chamberlain 线、Fischgold 线和Metzger线）外，尚应测量寰齿间的前后距离以判定有无寰枢脱位并推断有无脊髓受压。（正常情况下，寰椎前弓后下缘与齿状突前缘的间距〈ADI〉为2~3mm〈女性偏小〉，前屈时稍宽，仰伸时则窄，如超过4 mm属异常。亦可同时测量寰椎后弓前缘与齿状突后缘的间距（SAC），并求出两者比值即齿状突后方椎管比率。
　　　　 3、 其他 在正常情况下齿状突后方椎管比率占62%~63%，小于则表示异常。
　　　　 下颈椎不稳的X片特点：对下颈椎不稳者除常规X正侧位片、斜位片外，应强调拍过伸及过屈动力性侧位片，可清晰的显示出椎节移位的方向及程度。
腰骶部移行椎的分类？　　 
　　腰骶部移行椎的分类
　　　　 腰骶部移行椎是脊柱发生过程中一种十分常见的分节异常，主要表现为末节腰椎的一侧或两侧横突增大、并与骶骨形成不完全或完全骨性融合。（如腰椎骶化、骶椎腰化）
　　　　 腰骶部移行椎的分类：按照Castellvi等标准分4个类型：
　　　　 Ⅰ型 横突发育异常：横突肥大呈三角形，其宽度超过19mm。再根据其发生于单侧或双侧分为ⅠA和ⅠB两个亚型；
　　　　 Ⅱ型 不完全腰（骶）化：横突肥大，形状类似骶骨翼，与骶骨相接触形成关节样结构。再根据其发生于单侧或双侧分为ⅡA和ⅡB两个亚型；
　　　　 Ⅲ型 完全腰（骶）化：横突与骶骨发生骨性融合。单侧融合为ⅡA型，双侧融合为ⅡB型。
　　　　 Ⅳ型 混合型：双侧横突肥大，一侧与骶骨相接触为Ⅱ型表现，另一侧与骶骨形成骨性融合为Ⅲ型

胸腰椎前路手术入路指征？
　　　　 1、 椎体肿瘤；
　　　　 2、 椎体的爆裂骨折，骨折块突入椎管大于1/2（提示后纵韧带破裂）；
　　　　 3、 腰1以上节段的椎间盘摘除或后纵韧带骨化灶清除后需植骨；
　　　　 4、 胸腰段陈旧性压缩性骨折导致脊髓前方受压者；
　　　　 5、 椎体结核病灶清除需植骨。

颈椎前路手术的并发症？
　　 1、植骨不融合
　　　　 椎间植骨平均2~3个月骨性融合，故术后需用颈托制动3个月。若术后半年颈椎侧位片仍显示植骨间有裂隙更清晰，颈椎过伸、屈侧位片提示节段不稳，则为植骨不融合。
　　　　 2、植骨块脱出
　　　　 3、椎间盘切除不合理
　　　　 4、植骨区感染
　　　　 术后4~5天若有伤口疼痛、肿胀、颈活动发僵及高热，应及时检查伤口是否感染并及时处理；
　　　　 5、脊髓损伤
　　　　 器械直接损伤及体位、震荡性脊髓损伤；
　　　　 6、神经损伤
　　　　 神经根、喉上神经、喉返神经、交感神经损伤；
　　　　 7、椎动脉损伤；
　　　　 8、气道通气障碍及继发性脑损害；
　　　　 9、术式不当；
　　　　 10、食道损伤，由于拉钩时引起。

腰椎间盘突出再手术的原因？
　　 1. 首次手术定位节段不准，患者症状无好转，体征仍明显，复查CT、MRI未见手术疤痕。
　　 2. 原位椎间盘复发，症状好转一段时间后，因下地过早，外伤，症状又出现，复查CT，MRI及术中可以从原手术节段取出椎间隙，取出髓核组织，有压迫神经根。
　　 3. 神经粘连，疤痕组织，术后双下肢直腿抬高活动锻炼较少。
　　 4. 另外椎间盘再发突出，症状同以前不一样。
　　 5. 神经脊髓内病变，如骶椎管内囊肿，胸腰段椎管内肿瘤
　　 6. 椎间盘突出手术中，切除后路结构太广泛，累及小关节，致腰椎不稳或滑脱。
　　 7. 极外型椎间盘
　　 8. 合并椎管狭窄症，未做椎管扩大成型术

椎板切除术后颈椎后突畸形？
病因：
　　 1.对术前已存在的颈椎的生理弧度的改变未引起重视
　　 2.术中对颈椎后结构的切除，破坏其栓系能力。
　　 3.颈部肿瘤在放疗时对局部栓系结构的破坏。
　　临床表现：
　　术后最初的一段时间内，颈椎逐渐变直，头部不断前移，并使颈后肌肉组织失去代偿，颈项部疼痛，肌肉痉挛并出现神经功能影响，严重时出现脊髓病症状。
　　 X线：X平片，过伸过曲位片，MRI检查有无脊髓损伤，评价椎体融合部位邻近节段椎间盘的退变情况。
　　外科治疗：
　　目的：解除脊髓压迫，矫正畸形，
　　原则：以后纵韧带作为铰链，延长前柱，后柱。
　　 A：前路：减压矫形在一次手术中完成
　　 B：后路：内固定
　　矫正手术失败的常见
　　 1. 植骨失败
　　 2. 内固定失败。
　　 3. 术前颈椎不稳定
　　 4. 选择内固定的方法不当。
小儿寰枢关节旋转性半脱位的分类和治疗？
　　一． 病因：和炎症或创伤引起的翼状肌和横肌松弛有关
　　二． Tielding 和Hawrins分类
　　 I型：单纯性旋转脱位，无C1前移，最常见
　　 II型：伴C1前移3－5mm
　　 III型：伴C1前移>5mm
　　 IV型：伴C1后移位
　　三． 治疗：Phillips和Hensinger治疗计划
　　 X线见无前脱位不稳
　　 <1周，颈围制动，卧床休息1周不动自行复位，住院牵引
　　 1周－1月，住院四头带牵引，复位后颈拖4－6周
　　 >1月，骨牵引，复位后颈拖4－6周
　　 Fielding手术治疗指征：
　　（1） 神经受累
　　（2） 向前移位
　　（3） 畸形3月以上而后获得并维持复位
　　（4） 试行颈6周制动的保守治疗后畸形复位
　　可C1、C2后融洽
　　 
颈腰综合征是怎么回事？
在脊髓型颈椎病患者中有10%～15%可出现腰椎管狭窄症的症状，而腰椎管狭窄症的患者，有超过一半的可以出现颈椎病的症状，估计有5%～10%者可以出现脊髓型颈椎病的四肢麻木无力活动不灵活的症状。
由于颈腰综合征主要是由于颈腰椎的退变引起的，因此发病年龄多为中老年人，本病主要临床表现是脊髓型颈椎病和腰椎管狭窄症的相应症状。二者可先后发生，也可同时并存，症状可一重一轻，也可同时并重。
实际上，颈腰综合征就是脊髓型颈椎病和腰椎管狭窄症两者症状的相互叠加，相互掩盖。由于脊髓型颈椎病和腰椎管狭窄症都可以出现下肢的症状，在临床症状、体征以及影像学表现上，医生检查鉴别都有一定难度，在X线片上可以发现椎间隙狭窄、骨赘形成、退变性颈椎管狭窄、颈腰椎不稳定、腰椎滑脱等颈腰椎退变增生的表现。CT及核磁共振上可发现颈腰椎间盘突出、骨赘形成或黄韧带肥厚等突入椎管，压迫脊髓神经根的表现。
颈椎病、腰间盘突出及腰椎管狭窄症共同的病理基础是椎间盘的退变，继而才出现其它的颈腰椎退变性改变，如椎间盘突出、椎间隙狭窄、骨刺形成、椎管狭窄等表现，这些在40岁以上的正常人进行X线片检查时易于发现。上述的颈腰椎退变性继续发展到一定程度，可以出现颈腰部的疼痛，如果导致脊髓神经根的受压，则会出现相应的肢体麻木无力疼痛等临床症状。因此，从这个意义上讲，颈腰椎间盘退变关联发病既非偶然，也非牵强附会，它们在病理学和发病机理上是有着密切关系的。
腰椎不稳的X线征象
　　 
常规摄正侧位，斜位，过伸过屈位 ，表现：
1.牵张性骨赘
2.真空现象：椎间隙内出现充满气体的透明裂隙
3.椎间隙狭窄
4.小关节突改变：关节突增生及关节的半脱位
5.椎体进行性骨溶解
腰椎椎间相对水平移位在屈-伸位片上大于3mm，角移位大于10度时提示不稳定
腰骶关节则分别为4mm和20度

柱结核的临床表现、与治疗原则？ 
（一）全身症状 早期无明显症状，活动期则出现食欲不振、消瘦、午后潮热、盗汗等全身中毒症状。
（二）局部症状和体征
１．疼痛 局部痛为主，于劳动、咳嗽时加重。患处可有压痛、叩击痛及放射痛。
２．脊柱畸形 由于椎体破坏塌陷后，形成角状后突畸形。为脊柱结核所特有。
３．肌肉痉挛、姿势异常和运动受限 颈椎结核病人可有斜颈畸形，或头前屈，活动时明显受限。胸、腰椎结核病人不能弯腰，故拾物姿势很特殊，不是弯腰去拾，而是屈髋、屈膝、挺腰下蹲，一手撑大腿，另一手去拾地上的东西。
　　４．寒性脓肿 应仔细检查，如怀疑可作穿刺。

脊柱结核的治疗应包括三个方面：①结核本身的治疗；②解除脊髓的压迫；③预防及治疗各种并发症。对于早期不伴有脊髓压迫和大量椎旁脓肿的病例，可以单纯的规范的抗痨治疗；对于存在明显脊柱畸形和脊髓压迫或伴有大量死骨、冷脓肿难以自行吸收的病例，需借助于手术治疗。但不论哪种情况，抗痨治疗是治疗脊柱结核的基础和根本。
抗痨治疗是治疗脊柱结核的最根本的治疗措施，一旦确诊为脊柱结核都应进行规范的抗痨治疗。而手术治疗是治疗一些病变程度较重的脊柱结核病例的重要方法，手术可以达到加速治愈结核、稳定脊柱、脊髓减压等多种作用。但是单单重视手术而忽视药物抗痨是不可能治愈脊柱结核的。脊柱结核病人抗痨的原则是：早期、联合、适量、规律、全程。
脊柱结核病人术后应注意：
继续正规的抗痨治疗，这一点是最重要的。 
抗痨期间注意观察抗痨的毒副反应，最好每月复查一次肝功能。 
遵医嘱绝对卧床休息，不可过早下床负重行走。 
加强营养支持，特别是注意补充蛋白质和维生素。 
遵医嘱定期复查。

试述股骨头坏死国际分期（骨循环学会ARCO分期）？ 
　0 期 活检结果符合坏死，其余检查正常 
　1 期 骨扫描或/和磁共振阳性 
　A 磁共振股骨头病变范围 <15% 
　B 股骨头病变范围 15-30% 
　C 股骨头病变范围 >30% 
　2期 股骨头斑片状密度不均、硬化与囊肿形成，平片与CT没有塌陷表现，磁共振与骨扫描阳性，髋臼无变化 
　A 磁共振股骨头病变范围 <15% 
　B磁共振股骨头病变范围 15-30% 
　C 磁共振股骨头病变范围 >30% 
　3期 正侧位照片上出现新月征 
　A 新月征长度<15% 关节面或塌陷小于or <2-mm 
　B 新月征长度-占关节面长度15-30% 或塌陷2-4mm 
　C 新月征长度>30%关节面长度或塌陷>4-mm 
　4期 关节面塌陷变扁、关节间隙狭窄、髋臼出现坏死变化、囊性变、囊肿和骨刺 

髌骨软化症的概念、发病机制及临床表现？
髌骨软化症是髌骨的关节软骨因损伤而引起的退行性变，包括髌骨软骨面的肿胀、碎裂、脱落和腐蚀等。股骨髁与髌骨对应部位也发生同样变化，形成髌股关节的骨性关节炎。
1.发病机制
髌骨位于膝关节前方，是膝关节的重要组成部分。髌骨是股四头肌腱的子骨，借股四头肌腱及髌韧带固定于膝前方，与股骨髁形成髌骨关节。髌骨的后面被关节软骨覆盖。髌骨对膝关节的功能有重要作用。它作为杠杆支点，使膝关节在伸、屈过程中灵活、有力。同时，髌骨在伸膝与屈膝过程中也承受着巨大的压力，所以，关节软骨面容易损伤。有膝关节畸形的人，如高位髌骨、低位髌骨、膝内翻和膝外翻等易患此病。但多数病人无关节畸形，他们的发病与膝部慢性损伤有关。膝部猛烈运动，如自行车运动员容易损伤髌骨的软骨面。中老年人发病常与髌骨持续受压有关，如长期蹲位劳动，髌骨承受的压力最大。长期石膏固定也容易压迫髌骨。临床观察发现，骨折后行下肢牵引治疗时也可诱发髌骨软化。
关节软骨是没有血运的组织，其营养靠关节活动的挤压作用使滑液中的营养成分渗透软骨中去。长期蹲位工作时髌骨承受持续巨大压力，关节软骨即可受到机械性损伤，也可影响软骨的营养。长期石膏固定和牵引时关节不能活动，限制滑液成分向软骨内渗透，最后导致髌骨软化。
中老年人髌骨软化的发生除了上述损伤因素外，由于老龄化，关节软骨本身的成分改变是髌骨软化症发生的内在因素。
关节软骨损伤后逐渐碎裂、脱落或被腐蚀、溶解。软骨下骨质暴露，软骨边缘形成骨刺。此时，光滑的关节软骨面变得粗糙不平，关节活动时出现摩擦。由于关节软骨破坏、关节面不光滑，关节的损伤会进一步加快。

2.临床表现
发病缓慢。起初膝部不适，疼痛定位不清。以后髌骨后疼痛明显，活动时及活动后疼痛加重，尤其是上楼梯时疼痛更重。病情严重时膝关节活动有摩擦感。查体时挤压髌骨能诱发疼痛，并有摩擦音。髌骨挤压试验时髌骨后有剧痛，表明髌股关节软骨损伤，有诊断意义。X线检查，早期可无异发现。随着病情发展可见髌股关节间隙变窄，软骨下骨硬化，髌骨边缘骨质增生。
膝骨性关节炎又称骨关节病，退行性关节炎，增生性关节炎、老年性关节炎和肥大性关节炎，其主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。

基本病理变化为：最早的病理变化发生在软骨，首先关节软骨局部发生软化、糜烂，导致软骨下骨外露。软骨磨损最大的中央部位骨质密度增加，骨小梁增粗，呈象牙质改变。外围软骨下骨质发生萎缩，出现囊性变，周围形成硬化壁。在软骨的边缘或肌腱附着处，因血管增生，通过软骨内化骨，形成骨赘，骨赘断裂或关节软骨剥脱，可形成关节内游离体。滑膜的病理变化有两种：增殖型滑膜炎，关节液增多，纤维型滑膜炎，关节液少。关节囊可发生纤维变性和增厚，周围肌肉因疼痛产生保护性痉挛，关节活动受限或出现畸形。

诊断要点：患者出现活动痛或休息痛，关节僵硬、摩擦感或交锁，关节肿胀、积液、活动受限。体格检查：膝关节浮髌征
阳性，关节周围肌肉萎缩，活动时弹响，注意关节畸形。X线提示关节间隙变窄，关节边缘骨赘形成，软骨下骨硬化和囊腔形成。

治疗原则：保守治疗与手术相结合的方法，注意保护关节，避免负重，减肥，康复及功能锻炼。关节内注射透明质酸钠，手术方法有关节清理术、膝内翻时行胫骨上端高位截骨术，必要时行关节置换术。
先天性髋关节脱位的主要病理特点是什么？ ：
①股骨颈短，股骨颈变粗，股骨颈前倾角增大；可增至45度甚至90度。
②股骨头变成不规整的椭圆形，有受压征，关节软骨变性、脱落，股骨头骨骺中心出现及发育迟缓。
③圆韧带拉长、增宽、肥厚，部分病人与关节囊粘连成一片而消失。
④关节囊拉长松弛，关节囊挛缩成葫芦状。
⑤髋臼窝变小变浅呈斜坡状，髋臼指数增大；髋臼呈椭圆形、三角形，髋臼向上、向前方旋转；髋臼前缘内上方缺损区；关节盂唇增大内卷；髋臼内脂肪增生。
6 髂腰肌内收肌紧张、挛缩，压迫髋臼的入口；
发育性髋关节脱位如何分型？ 
1、单纯性先天性髋脱位
（1）髋关节发育不良：又称为髋关节不稳定，X线片常以髋臼指数增大为特点，多数采用髋关节外展位而随之自愈，约1/10将来发展为先天性髋脱位，还有少数病例持续存在髋臼发育不良，年长后出现症状。
（2）髋关节半脱位：X线片有髋臼指数增大，髋臼覆盖着部分股骨头，这是一种独立的类型，可长期存在而不转化为全脱位。
（3）髋关节全脱位：股骨头完全脱出髋臼，根据股肌头脱位的高低可分为四度：
Ⅰ度：股骨头仅向外方移位，位于髋臼同一水平；
Ⅱ度：股骨头向外、上方移位，相当于髋臼外上方水平；
Ⅲ脱出的股骨头位于髂骨翼的部位；
Ⅳ脱出的股骨头上移达骶髂关节水平。
2、畸形型先天性髋脱位
典型者呈双髋脱位，双膝关节处于伸直位僵硬，不能屈曲，两足平足呈外旋位，还常合并上肢畸形。


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时间:2006-10-9 19:24:
新生儿及婴儿先天性髋脱位的诊断与治疗？
1、先天性髋脱位在新生儿期诊断较为困难，一旦确诊治疗容易，且会获得理想的治疗效果。因为新生儿期病理改变最轻，易于矫正；生后第一年骨盆发育最快，尤其在新生儿期更快。
2、临床症状
外观：大腿、小腿与对侧不对称，可表现为增粗变短或变细、外旋（单侧）；臀部增宽（双侧）。
皮纹：臀部、腹股沟与大腿皮纹增多、增深和上移不对称。
肢体活动：患肢活动少，在换尿布时最易发现。
3、体征
患肢股动脉减弱或消失；
内收肌紧张痉挛；
Barlow试验阳性（仅适用于新生儿检查），因髋关节不稳定随月龄的增加而减少，相反外展受限随月龄的增加而增加。
Ortolani征或外展试验阳性，此法可靠。
Nelaton线征破坏。
4、X线检查
Von-Rosen位骨盆平片：正常延长线经髋臼外缘相交于腰5与骶1的平面以下；
骨盆平片：髋臼指数 正常为20-25°，至12岁时基本恒定于15°，异常为>30°；
Perkin's方格 正常位于内下象限
Shenton氏线
测量 Hilgenereiner股骨干骺端顶点至水平线的距离为H，正常为10mm；股骨干骺端顶点至髋臼最内缘的距离为d，正常以12 mm为标准。当H值小于10 mm或d距离大于12 mm应怀疑髋发育不育。 
Bertol测量法：（P30图4-4）正常上方间隙a为9．5 mm，内侧间隙b为4．3 mm。若a小于8．5 mm，b大于5．1 mm应怀疑髋脱位。若a小于7．5 mm，b大于6．1 mm可诊断为髋脱位。
5、 鉴别诊断
a、先天性髋内翻
b、病理性髋关节脱位
c、麻痹性与痉挛性髋关节脱位
d、佝偻病
6、新生儿及婴儿期先天性髋脱位的治疗
a、尿布枕
b、连衣挽具
c、Pavlik harness
d、Von-Rosen铝制夹板
e、持续牵引复位
f、内收肌切断闭合复位石膏固定+支架
幼儿及儿童期先天性髋脱位诊断与治疗？1、临床症状
走路较晚，步态异常：开始走路时步态不稳呈蹒跚、摇摆或摇动步故态（单侧）；双侧者为鸭行步态，肢体不等长，躯干呈代偿性侧弯
2、体征
Allis征阳性（单侧）
Ortolani征或外展试验阳性
Nelaton线征破坏
Trendelenburg征阳性
3、X线检查
髋臼指数
CE角：正常值4岁+15°以上，15岁为+20°以上
Perkin's方格
Shenton氏线
Sharp角：该角>40°即表示髋臼发育不良。
股骨颈前倾角的测量：X线双平片
头臼指数（AHI）：由股骨头内缘到髋臼外缘的距离A比股骨头的横径B，表示股骨头的大小与髋臼深度不相称的状态。其特点是随年龄的增长而头臼指数随之下降，一般正常值在84-85左右。其计算公式为AHI=A/B×100。
髋关节间隙：与正常侧相比较，双侧患者与同年龄髋关节进行比较。测定股骨头最高点的面与髋臼软骨底面的距离，分为5级，4级为正常间隙，3级较正常窄1/4，2级较正常窄1/2，1级较正常窄3/4，0级关节间隙完全消失。用以判断有无创伤性关节炎的标准。
4、其它检查：关节造影、CT、MRI均能对先天性髋脱位有其诊断价值。
5、幼儿及儿童期先天性髋脱位的治疗
1、保守治疗
自动复位法：以Pavlik harness为代表。适用于6个月以内的患儿。
牵引复位法：适用于6个月以内的患儿，也有人用于1岁以内的患儿。
内收肌切断闭合复位法：本人主张用于2岁以内的患儿。
Ferguson手术：
2、保守治疗的固定姿势：主张采用人位固定（Human Position）而不用Lorenz体系的蛙式位，其理由如下：
蛙式位是股骨头遭受髋臼压力最大的体位，尤其是对6个月以内的婴儿；
蛙式位时经过内收长肌与髂腰肌之间的旋股内侧动脉遭受压迫，将直接影响股骨头的血运；
蛙式位时，增大的盂唇可以压迫骺间沟，致使股骨头发育受到影响，甚至产生畸形。
3、影响复位的因素
髂腰肌的挛缩；
盂唇过大，阻塞了髋臼而影响股骨头的复位；
头、臼不称，通常是髋臼过小过浅；
其它：如髋臼内脂肪过多，圆韧带过长、增宽在臼内形成阻塞，关节囊的挛缩等。
4、复位后髋关节发育的观察
保持头、臼同心是髋关节发育的基本条件；
保守治疗一般头三个月用石膏固定，以后改用支架固定，保持髋关节的有限制动；固定时间一般为就诊月龄时间或加3个月，一般每三个月复查一次并复查骨盆平片进行监测

Salter骨盆截骨术的手术适应症及注意事项是什么？1、手术适应症：年龄在1．5-6岁的先天性髋关节脱位患儿，髋臼指数在45°以下，股骨头大小与髋臼基本适应者。
2、注意事项： 手术前准备：必须进行牵引，可行皮牵引或骨牵引，牵引时间不应少于3-4周，必须使股骨头达到髋臼Y形软骨线水平。手术时对内收肌和髂腰肌均应切断，在关节囊外分离髂腰肌至股骨小转子处应注意保护股神经；髋臼内的脂肪组织和圆韧带均应清除，特别注意要切断髋臼横韧带；作髂骨截骨时应用线锯锯断而不应用骨刀，理想的截骨应是在髂骨上、下棘之间，保持内低外高，后低前高；髂骨远端应以耻骨联合为轴心，向前、下、外方向牵引旋转，改变髋臼的方向；注意保持不能造成髂骨截骨后方张开，这样达不到髂骨充分旋转。6-8周折石膏并可拔出固定钢针； 三个月后开始下地行走。 
Pemberton髋臼成形术的手术适应症及注意事项是什么？
1、手术适应征： 年龄在2岁以上，髋臼发育不良，髋臼角大于45°以上，头臼比例不适合髋臼不能包容股骨头者；手法或手术复位后，经一定时间观察，髋臼仍发育不佳或未发育，股骨头仍处于半脱位或全脱位；年龄超过7岁以上，耻骨联合软骨已愈合，虽髋臼指数未超过45°者也适应此术式。
2、手术注意事项：必须进行牵引，可行皮牵引或骨牵引，牵引时间不应少于3-4周，必须使股骨头达到髋臼Y形软骨线水平。 外展内旋位单髋人字石膏固定；术后6-8周折石膏；术后3-6个月下地
踝关节扭伤如何分级？
Ⅰ级：前抽屉试验阴性，距骨倾斜试验阴性。
Ⅱ级：前抽屉试验阳性，距骨倾斜试验阴性。
Ⅲ级：前抽屉试验阳性，距骨倾斜试验阳性。
踝关节外翻性扭伤机制及阳性发现？
踝扭伤时呈旋前外翻状态，同时上身呈内旋状态，足踝内侧肿胀，压痛，若肿胀延止踝关节以上，揭示有胫腓联合损伤，患者会出现外翻应力状态时疼痛，而前抽屉试验阴性。外翻扭伤时易伤及三角韧带，它起于内踝下部，至于距骨颈及体部的内侧，其作用是在踝关节外翻是起稳定作用，防止距骨半脱位。 
外侧韧带损伤的分类方法有哪些？

踝外侧韧带损伤诊断时需判断损伤的严重性，但外侧韧带是由多个韧带组成的复合体结构，按一般的韧带损伤分类方法去分类不能确切地描述其病变情况。现尚无一种完善的分类方法。在临床中使用的分类法有：

解剖分类法： 
I 度：距腓前韧带损伤。 II 度：距腓前及跟腓韧带损伤。 III 度：距腓前、跟腓和距腓后韧带损伤。 

美国医学会（AMA）标准分类法： 
1度：韧带捩伤。 2度：韧带部分撕裂。 3度：韧带完全断裂。 

临床分类法： 
轻度：踝关节功能轻度受到影响。无跛行，无或轻度肿胀。有局限压痛点，当重复创伤机制时可引起疼痛。 
中度：踝关节功能中度受到影响。行走跛行，踝不能主动背伸，局部有肿胀和压痛。 
重度：广泛肿胀和压痛。患者需拄枴行走。
前足、中足、后足
按足的功能解剖部位，足又分为前足、中足、后足，前足由5块跖骨和14块指骨组成，中足由5块跗骨组成，即3块楔骨和舟骨和骰骨组成，后足由跟骨和距骨组成。 
Chopart 关节？
即跗横关节，又称中跗关节，由距舟和跟骰关节组成，其关节线横过跗骨的中份，关节线如横置的S形，内侧凸向前，外侧凸向后，其活动范围为内收及外展，并有轻度跖屈和背伸和旋前、旋后活动。 
先天性足内翻下垂，初期足内侧肌挛缩，张力增加，踝关节内后侧关节囊、韧带及腱膜肥厚，变短。以跗骨间关节为中心，导致前足部畸形：跗骨间关节内收，踝关节跖屈，足前部内收内翻，跟骨略内翻下垂。

鉴别诊断要点：先天性多发性关节挛缩症，累及四肢多关节，早期有骨性改变，畸形较固定。
脑性瘫痪，肌张力增强，反射亢进，有病理发射及其他脑病变表现。
脊髓灰质炎后遗马蹄内翻足，肌力平衡失调所致，肌电图或体感诱发电位确定有腓骨肌麻痹。

治疗方法：治疗可分为4个时期。1岁内手法矫正，或矫形足托。1-3岁分期矫正，石膏固定。3-15岁行软组织松解手术， 跟腱延长、胫后肌腱趾长屈肌腱拇长屈肌腱延长术、切开关节囊及切断韧带、切断跖腱膜。15岁以后三关节融合术。

髋置换术（THR）术后异位骨化的分度
Brooker将异位骨化分为四度：
Ⅰ度：在髋关节周围软组织内存在骨岛
Ⅱ度：骨盆侧和股骨侧异位骨化间距>1cm。
Ⅲ度：骨盆侧和股骨侧异位骨化间距<1cm。
Ⅳ度：间距消失，髋关节完全强直。
其中，BrookerⅢ度发生率为11、7%，BrookerⅣ为2、5度%；
认为Ⅰ度、Ⅱ度、 Ⅲ度异位骨化对髋关节功能影响不大。Ⅳ度则严重影响髋关节功能。 

人工关节置换术后深静脉血栓形成原因分析？
人工关节置换术后深静脉血栓形成原因分析
　　 1. 人工关节置换术患者多属高龄,常合并多系统,多器官的生理性退变或器质性病变而使血液呈高凝状态.
　　 2. 患者术前多因髋,膝关节病损,下肢活动明显减少,甚至长期卧床.
　　 3. 心肺及血管瓣膜生理功能退变或器质性病变，胸腔负压减少及心输出量减少，静脉回流减慢。
　　 4. 术中长时间被动体位，术中止血带的使用，过度旋转和牵拉下肢及骨水泥聚合产热使邻近血管损伤的几率大大增加。
　　 5. 术后因伤口疼痛，麻醉反应也使下肢活动明显受限。


简述定制式人工髋假体？
　　标准人工假体有一定的尺寸系列，它是通过测量大量的人体骨骼样本数据后得到的统计结果。手术时根据病人的X线片或CT扫描结果，选择一个最接近病人实际尺寸的假体。这中间的误差使得假体与病人骨骼之间不能很好匹配，难以保证人工关节的长期稳定，因此经常发生人工关节松动，导致病人关节疼痛和功能障碍，不得不再次进行手术。
　　还有一些病人，骨骼呈先天性畸形，如髓腔过细等；或由于骨骼病变（如骨肿瘤）造成骨骼或关节大面积损坏，其骨骼关节与正常情况有明显不同，这些病人显然不可能选用标准人工假体作关节置换。而不得不按其特殊个体，定制人工关节。
　　鉴于上述问题，有必要对病人的置换关节进行特殊设计和制作，这就是定制式人工关节。
　　定制式人工关节采用现代先进技术，对病人骨骼进行三维重建，通过CAD/CAM（computer asistanted design, CAD/computer asistanted manufacture, CAM）技术，为每一位病人进行特殊设计和制作，这样的人工假体可以提高关节与病变骨骼的匹配度，提高人工关节的长期稳定性，有效防止关节松动。而且由于有病人骨骼情况的详细三维模型，对病人的病情诊断、手术方案确定及手术过程均有很大帮助。
　　定制式人工关节的设计制造过程涉及CT技术，计算机数字图像处理技术，快速原型技术，CAD/CAM/CAE（compeuter asistaned engineering CAE）技术，综合了医学、计算机和现代制造领域的最新技术，是现代多学科技术交叉合作、相互支持的典型范例

人工全髋关节置换指征？
　　　　 选择全髋关节置换术时应考虑：
　　　　 1、全身健康状况：有无心脏、肺、脑系统的并发症，能否承受手术；
　　　　 2、年龄：目前有放宽手术年龄的趋势；
　　　　 3、职业：对强体力劳动者。最好不行人工全髋关节置换术；
　　　　 4、病人要求：原则上以解除疼痛，纠正畸形，改进功能为目的；
　　　　 5、髋部骨质质量；
　　　　 指征：首先解除髋关节疼痛，其次是改进髋关节功能；
　　　　 1、陈旧性股骨颈骨折：头臼均已破坏并疼痛，影响功能者；
　　　　 2、股骨头缺血性坏死：包括外伤性、特发性、可的松式酒精中毒引起的股骨头缺血性坏死；Ⅰ、Ⅱ期可行头颈部钻孔减压、粗隆区旋转截骨等手术，对于Ⅲ、Ⅳ期股骨头缺血性坏死，股骨头已塌陷、变形、髋臼已有破坏者，可行全髋关节置换术；
　　　　 3、退行性骨关节炎：多见于老年人，对于有严重疼痛的骨关节炎，人工股骨头置换效果不佳，应行人工全髋关节置换术；
　　　　 4、类风湿关节炎及强直性脊柱炎：多见于较年轻的患者，由于：
　　　　 1）、不可耐受的髋部疼痛或因强直而活动严重受限；
　　　　 2）、髋关节的畸形常引起其他关节的并发畸形；
　　　　 3）、由于髋部关节囊及肌肉等软组织挛缩和纤维化，关节活动范围小，病人虽然年龄较轻，但其生理年龄老化应放宽年龄限制，提早行人工全髋关节置换术；
　　　　 5、髋关节强直：髋关节痛是最主要的手术指征。单侧髋关节生理位置强直而无疼痛者不是手术指征；未完全骨性强直的髋关节，而有疼痛及畸形的可行人工全髋关节置换术；
　　　　 6、慢性髋关节脱位：主要包括先天性髋关节脱位，髋臼发育不良以及因创伤感染导致的陈旧性脱位；髋关节半脱位并有髋关节创伤性关节炎，病人疼痛或失去功能，45岁以上的患者可考虑行人工全髋关节置换术；
　　　　 7、关节成形术失败病例，包括截骨术后，头颈切除术后以及双杯人工股骨头及全髋关节置换术后病例。再置换手术的主要指征是髋关节疼痛，关节活动度差或为了调节肢体长度并不是手术适应症，而进行再置换的手术指征是：
　　　　 1）、假体松动引起的髋关节疼痛；
　　　　 2）、假体柄部折断；
　　　　 3）、假体脱位，手法复位失败者；
　　　　 4）、假体造成髋臼磨损而致中心性脱位并有疼痛者；
　　　　手术造成假体柄穿出股骨干者，如无疼痛者是手术相对适应症；
　　　　 8、骨肿瘤：位于股骨头颈部或髋臼的低度恶性肿瘤，如：骨巨细胞瘤、软骨肉瘤，可考虑行人工全髋关节置换术，如病变波及大粗隆，则应用特制的人工髋关节。 
全髋关节安装标准？　
　（1） 髋臼安装标准 髋臼安装应符合以下4条标准：
　　 1． 髋臼的高度 人工髋臼应安装在髋关节真髋臼的位置上，放置位置过高或过低或放置在假髋臼上常常造成髋臼的不稳定。
　　 2． 髋臼的包容 安装的人工髋臼应被髋臼窝所包容，包容过浅，髋臼假体外上缘露于髋臼窝之外，常是松动的主要原因。
　　 3． 髋臼角
　　 4． 髋臼前倾角
　　（2） 股骨安装标准
　　 1． 股骨距高度 股骨距应在小粗隆上方保留1~1.5CM
　　 2． 股骨颈截骨面 应于水平面保持30~40度角。
　　 3． 股骨头假体 安装后的股骨头假体高度，应与下肢中立位时，过大粗隆顶点的平行线通过股骨头中心。
　　 4． 股骨柄的位置 假体股骨柄的轴线应与股骨干解剖轴线重合或者平行，误差不超过5度。

恶性骨肿瘤保肢的指征是什么？
　　　　 一、手术指征：
　　　　 1、 首先病灶解剖上是局限的，可通过扩大切除术祛除原发病灶（ⅡB以下）；
　　　　 2、 患者愿意接受化疗（需18个月，每月一次）；
　　　　 3、 重建的肢体功能优于截肢后假肢的功能。
　　　　 二、相对反指征：
　　　　 1、 肿瘤病理性骨折，瘤细胞扩散到组织外；
　　　　 2、 青少年骨骺未成熟，尤其当肿瘤切除范围包括下肢长骨生长板，要有可延长假体。
　　　　 三、绝对反指征：
　　　　 当肿瘤侵蚀到骨外组织无法进行大块切除的。
　　　　 四、保肢术方法：
　　　　 1、 关节融合术；
　　　　 2、 遗体关节移植术；
　　　　 3、 瘤段灭活在移植术；
　　　　 4、 金属假体置换术；
　　　　 5、 遗体+金属复合假体；
　　　　 6、 小腿旋转成形术。
骨肿瘤的X线诊断步骤？
　　　　 骨肿瘤X线二次定性
　　　　 1、良恶性；
　　　　 2、细胞学定性。
　　　　 一、良恶性肿瘤的定性
　　　　 1、软组织肿块影；
　　　　 2、骨膜反应；
　　　　 3、皮质连续性（良性肿瘤皮质是连贯的，但可膨胀；恶性肿瘤皮质破坏，连续性中断）；
　　　　 4、髓腔（良性较干净）。
　　　　 恶性肿瘤破坏和修复同时进行，密度高的说明恶性度低。
　　　　二、细胞学定性
　　　　 年龄大的可为转移性肿瘤，原发型肿瘤多发生20岁以下，根据部位来决定细胞学定期。
　　　　 1、骨骺线附近
　　　　 骨骺线生长活跃，过度生长，表示良性；肿瘤无抑制生长，表示恶性；
　　　　 1）、破骨性——骨巨细胞瘤；2）、软骨性——软骨肉瘤；
　　　　 2、干骺端附近，骨肉瘤偏心生长；
　　　　 3、干骺端远端，纤维性肿瘤偏心生长；
骨肿瘤的X线鉴别诊断？

慢性骨髓炎：
1 骨质增生、增厚、硬化。
2 骨腔不规则。
3 死骨形成，死骨致密，周围可见透亮带，为肉芽组织或脓液将死骨与正常组织分离所致。

骨结核：
1 骨质疏松，骨纹理结构紊乱，境界模糊不清，边缘为溶骨性破坏，磨玻璃样改变。
2 关节间隙狭窄模糊，关节面较深的骨质破坏（类风湿性关节炎无关节面较深的骨质破坏）。
3 骨松质结核周围骨质疏松，短管状骨结核骨质破坏的同时又骨膜增生。
4 半溶骨的条块状密度增高的死骨影。
5 颈椎前弧形脓肿影，胸椎旁梭形脓肿影，腰大肌内脓肿影。

骨巨细胞瘤
1 侵及骨骺的溶骨性改变。
2 骨皮质膨胀变薄呈肥皂泡样。
3 无反应性新骨形成。

骨肉瘤
1 位于长骨干骺端。
2 髓腔内界限不清。
3 溶骨及骨硬化交错分布。
4 穿透骨皮质，穿凿样改变。

内生软骨瘤
1 位于短管状骨干内。
2 边界清楚的椭圆形透亮阴影，阴影内散在沙粒样致密点。
3 骨皮质变薄，肿瘤周围一薄层硬化影。

骨囊肿
1 长管状骨的干骺端。
2 髓腔呈现出中心性、单房性、椭圆形透亮区。
3 骨皮质膨胀变薄，边缘清晰而硬化。

骨纤维结构不良
1 病变位于髓腔，
2 溶骨性改变，磨砂玻璃样改变
3 膨胀性生长
如何处理TKA并发症？TKA并发症处理
　　 1. 感染：近来报道感染率约1%,处理:术前术中使用抗生素,负压引流,可明显降低感染率。对于明确关节深部感染，应果断切开冲洗和清创。假体未松动可保留，若假体因感染而松动，清创同时取出，二期置换，少数病例无法进行二期TKA，采用融合。
　　 2. DVT和PE：TKA较THA发生机会更多，40%，PE虽少见，但可致猝死，DVT一般发生在术后3-4天，或2周前后。预防：术后早期活动，不用止血药，预防性使用抗凝药（克塞，速避凝）
　　 3. 腓总神经损伤：发生率1~5%，多为操作损伤或牵拉伤。预防：外侧松解时，近可能暴露腓总神经，并加以保护，术后防止包扎过紧，或石膏压迫。
　　 4. 骨折及髌韧带撕脱：对手术操作不当或患者骨质条件较差的患者，手术操作避免粗暴，可行保守治疗，若骨折不稳定可行内固定，髌韧带撕脱发生胫骨结节附着，避免过度剥离，若完全撕脱可行内固定治疗。
　　 5. 髌骨并发症：髌骨半脱位，脱位，髌骨骨折髌骨假体磨损和松动，多数学者主张对退变，磨损严重的髌骨进行置换。TKA术中将髌骨假体稍偏外安装，并将外侧支持带松解，对顺髌股轨迹，防止脱位有效，髌骨假体置换时保留足够厚度，选择大小合适假体，骨水泥确切固定。
　　 6. 关节不稳：周围韧带和肌力缺陷，术中软组织平衡不当，以及对关节稳定条件差而又选择非限制性假体等因素引起。
　　 7. 假体松动，磨损，断裂，原因同THA，但较THA重
人工全膝关节置换术的适应症？ 
　　　　 1、原则上，60岁以上的老年人，膝关节X线片上有严重的骨质破坏，因关节有畸形和/或孪缩、不稳定而发生显著疼痛、站立或行走功能障碍者，都是人工膝关节置换术的手术适应症者；
　　　　 2、手术的目的，首先解除疼痛，其次是改善膝关节的稳定性和活动度。根据病人的病情、年龄、职业、体重、精神状态等情况，确定手术适应症；
　　　　 3、原发性骨关节病、类风湿关节炎、创伤性关节炎及其他一些非化脓性关节病的后期；
　　　　 4、40~60岁的男性骨关节炎患者，如果必须从事体力劳动，适于行截骨术或关节融合术。同样年龄的类风关患者，由于疼痛和畸形而活动障碍，为改善生活质量，也是人工膝关节置换术的手术适应症；
　　　　 5、股骨远端或胫骨近端的骨肿瘤，有条件保存肢体者，可以在作瘤段切除后，用特殊假体作人工膝关节置换术。   
 
 
 膝关节损伤三联症
前交叉韧带损伤常合并内侧副韧带损伤，内/外侧半月板破裂，称为三联症。 

 
 膝关节损伤
 
 前交叉韧带的解剖特点是什么？
前交叉韧带为3-4cm长的带状结构，纤维相互平行，起于胫骨平台前方的内侧，止于股骨外髁内侧面的最后方。前交叉韧带中段的直径较两端细，在膝关节接近完全伸直时，前交叉韧带呈直线走向，屈膝时轻度弧形 
前交叉韧带的正常MRI表现是什么？ 
前交叉韧带在MRI表现为界限清楚的直线走向，各纤维束走向分明，前交叉韧带纤维呈扇形走向时，表现为中等强度的信号，纤维呈致密束状时表现为低信号。滑膜、脂肪组织呈高信号。 

前交叉韧带损伤时的异常MRI表现有哪些？
1 韧带内局部或整体信号改变。
2 韧带内部结构异常：纤维疏松、脱散、模糊不清、局部断裂。
3 韧带直径改变：局部或整体增宽/变细。
4 韧带外形改变：界限清楚、不规则、部分或完全性轮廓破坏。
5 韧带走向改变：弯曲、卷曲、扁平、异常走向如水平、韧带回缩。
6 韧带旁改变：滑膜鞘内出血/肿胀，滑膜增厚，卵圆形假团块，可在冠状位片上表现为双目征，章鱼征：韧带完全断裂后残留部分呈触角样改变。
7 韧带在股骨或胫骨附着部撕脱骨折。
8 股胫关节对线不良。 
前交叉韧带损伤时MRI如何分级？
Ⅰ级：前交叉韧带实质部的拉伤或隐匿损伤。仅有韧带内结构改变，在T1和T2加权像上信号增强，韧带的纤维束完整，韧带外形、厚度、长度未改变。
Ⅱ级：前交叉韧带部分损伤：在T1和T2加权像上都有高信号，韧带增厚（韧带内肿胀/血肿，也可能是假团块），韧带外形和纤维不规规或部分不连续。
Ⅲ级：前交叉韧带完全损伤：韧带信号明显增强，不连续。韧带可能有回缩，韧带走向异常或有假团块。